为了唤起人们对慢性肾脏病的关注，提高全社会对慢性肾脏病的认识，每年3月份的第二个星期四被定为“世界肾脏病日”。今年“世界肾脏病日”的主题是“人人可享、处处可及-从预防到诊治”。借此机会，我们聊一聊对于合并慢性肾脏病（CKD）的糖尿病患者来说，医生应如何进行药物选择。
2型糖尿病（T2DM）患者常合并CKD，CKD除了是发生终末期肾病（ESRD）的重要原因外，还会大幅增加T2DM患者CVD风险以及全因死亡风险，如果管理不佳，会严重影响患者生活质量、大幅增加经济负担甚至导致寿命缩短。
根据CKD分期制订个体化的降糖目标
有研究显示，HbA1c水平升高是我国糖尿病患者蛋白尿的独立危险因素，有效降糖可延缓早期糖尿病肾病的发生和进展。但同时，也有研究表明低血糖是血肌酐水平上升和GFR下降的独立危险因素，与糖尿病患者肾功能恶化显著相关。因此，对于合并CKD的T2DM患者来说，理想的降糖策略是在有效降糖的同时，不增加低血糖发生风险，同时也要尽可能的降低发生乳酸酸中毒或心力衰竭的风险。因此，指南推荐根据CKD分期设立个体化的降糖目标，详见下表。
表1 糖尿病合并CKD患者血糖控制目标
备注：危险因素为出现以下任意一条，1.低血糖风险2.依从性不佳3.预期寿命较短4.合并心血管疾病5.已存在微血管并发症
需要强调的是，糖尿病患者一旦出现下述情况应尽快转诊至肾脏专科：1.糖尿病肾病进展至4-5期，考虑肾脏替代治疗；2.出现CKD相关的代谢紊乱，如贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、代谢性骨病、难治性高血压等；3.临床考虑非糖尿病肾病，如eGFR短期内迅速下降、蛋白尿短期内迅速增加、肾脏影像学异常、合并难治性高血压等。
药物选择的基本原则
对于合并CKD的T2DM患者，医生应根据患者肾功能情况个体化地选择降糖药物：
➤如果患者属于轻至中度肾功能不全（CKD 1-3a期），应尽量选择较少经肾脏排泄的药物，应优先选择具有肾功能保护作用的降糖药；
➤如果患者属于重度肾功能不全（CKD 3b-5期），宜采用胰岛素治疗。如患者拒绝接受胰岛素治疗，需选择尽可能不经肾脏排泄的口服降糖药。
此外，在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药物时，需严格监测血糖，确保随机血糖＞5.0mmol/L，而在关注降糖达标的同时也需要关注UACR及eGFR的变化。
了解药物特性，合理用药
目前市面上的口服降糖药种类繁多，并且不同类别药物的药代动力学差异也十分显著。相比一般患者，伴有CKD的T2DM患者对经肾脏排泄的药物或其活性代谢产物的清除能力有所下降。如果口服降糖药物使用不当，将会不同程度地增加低血糖或其他不良事件风险。因此，在临床工作中，医生必须充分了解各种降糖药物的药代和药效学特点，结合患者肾功能状况进行个体化选择。
表2 口服降糖药物特性一览（点击查看大图）
注：绿色，可以使用无需调整剂量；黄色，需减量使用；红色，禁止使用
药物推荐流程
《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（更新版）》中有关合并CKD的T2DM的用药推荐流程如下图所示。
注：1.eGFR单位ml/min/1.73m^2;2.AGI：α-糖苷酶抑制剂；3.SU：磺脲类；4.TZD：噻唑烷二酮类；
图1 口服降糖药物选择流程
参考资料：中国医师协会内分泌代谢科医师分会.2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（更新版）[J].中华内分泌代谢杂志,,6(35):447-454.
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