结直肠上皮内瘤变及处理原则

上皮内瘤变（intraepithelial neoplasia,IN）是一种形态学异常改变为特征的上皮性病变，包括组织结构和细胞形态的异常。组织结构异常包括细胞密度增加、排列紊乱，极向消失；细胞学异常指细胞核大、深染，细胞核/浆比增高和核分裂增加，这种病变有基因的克隆性改变，并有进展为浸润性病变的倾向。本质上，上皮内瘤变与以往所称的异型增生（dysplais）应为同义，根据程度的不同将上皮内瘤变分为 2 级, 即低级别上皮内瘤变(lowgrade，LIN)和高级别上皮内瘤变(high grade，HIN)。低级别上皮内瘤变的异常改变仅限于上皮的下半部，包括轻度和中度异型增生；高级别上皮内瘤变的异常改变常累及上皮的上半部甚至全层，包括重度异型增生、原位癌和黏膜内癌。

3.2 结直肠上皮内瘤变和癌的病理诊断

3.2.1在结直肠肿瘤诊断中对于那些组织学上已具有癌的特征，但没有侵犯到粘膜下层的结直肠肿瘤性病变均归为高级别上皮内瘤变。如果肿瘤突破腺体基底膜侵入固有膜则称为黏膜内瘤变（intramucosal neoplasia），而不称为黏膜内癌，当肿瘤组织突破黏膜肌层侵入黏膜下层时才能诊断为癌，黏膜下层浸润与否是区分浸润性癌和高级别上皮内瘤变的重要标志，目前我国在结直肠肿瘤的病理诊断中都采用这一诊断标准[2]。

3.2.2新分类在病理诊断中所遇到的问题 高级别上皮内瘤变这一诊断术语的应用可以避免结直肠肿瘤的过度诊断，但也不能排除同时存在癌的可能，在活检组织切片中，经常看不到黏膜肌层和黏膜下层。主要有以下两个方面的原因。

3.2.3取材方面的原因 内镜活检一般都采用多点取材，但仍然无法避免取材过浅或活检中多为正常或坏死组织等问题，这是导致无法发现黏膜下层是否存在浸润的最主要原因。按WHO（2000）认为只有见到粘膜肌侵润并突破到粘膜下层才确定为癌这一新标准，经活检切片标本与手术标本对照发现，本组有17例原诊断为腺瘤恶变的病例在手术标本切片中见肿瘤未突破黏膜肌层侵入到黏膜下层，这属于过度诊断，应更正为高级别上皮内瘤变。

3.2.4 癌组织对粘膜肌的破坏 研究表明，结直肠粘膜的平均厚度为 0.7-0.8mm，而肠镜活检深度一般在2-3mm，虞积耀等认为在结直肠活检标本中未发现粘黏膜肌层的最合理解释是肿瘤破坏了黏膜肌层[3]。

3.3.结直肠肿瘤活检

3.3.1由于取材表浅、局限，病理诊断为高级别上皮内瘤变时并不能排浸润性癌的可能性。资料显示，肠镜活检诊断为高级别上皮内瘤变的病例中，有近 70%是浸润性癌，提示肠镜活检高级别上皮内瘤变病理诊断的局限性。

3.3.2在结直肠活检标本病理诊断中，如病变符合"粘膜内癌"伴显着结缔组织间质反应，高度可疑浸润癌，或粘膜固有层内见浸润但未见粘膜下层，不能确定浸润深度时，不要轻易诊断"高级别上皮内瘤变"。诊断时可写"高度疑癌，因未见粘膜肌层，无法确定浸润深度"，而事实上这些病例绝大部分都是浸润性癌。

3.3.3对疑有"高分化腺癌"时，在病理报告上可写"高级别上皮内瘤变，因组织少，高分化腺癌不能排除"。

3.3.4结直肠腺瘤恶变：诊断腺瘤恶变的标准同样须要观察息肉状腺瘤的蒂根部粘膜肌层及其下方是否有癌浸润，这对诊断腺瘤恶变至关重要。尤其对于HIN 腺瘤、绒毛状腺瘤、广基腺瘤、3 个以上的多发性腺瘤等都为高风险腺瘤，更要注意是否有粘膜肌层的浸润，因为其发生癌变的可能性更大[6]。

3.4结直肠上皮内瘤变和癌的外科处理

3.4.1低级别上皮内瘤变进展为浸润性癌的危险性很低，在内窥镜下切除即可，有部分病例可进展为高级别上皮内瘤变，因此需随访。

3.4.2高级别上皮内瘤变临床上作内窥镜切除或外科局部切除，若术后病检提示分化不良，应及时追加外科根治手术。

3.4.3对于临床高度疑癌，经反复活检又未能证实为癌者，如果病变直径逸50px，绒毛状，广基或溃疡型，组织脆易出血，基底有浸润感，活动度低等特征时，可以先行肿块全部切除，经证实为癌后方可行根治性切除术[7]。

3.4.4结直肠腺瘤伴高级别上皮内瘤变和粘膜下浸润癌，仅侵及息肉状腺瘤的茎部而未侵及肌层者，作腺瘤蒂根部切除即可，不再需要进一步处理，仅随访观察。

3.4.5 对结直肠息肉样癌（包括结直肠腺瘤的恶变）伴有蒂根部粘膜下层浸润，但无脉管侵犯者，也可作局部扩大切除术。

3.4.6对结直肠息肉样癌伴蒂根部粘膜下浸润伴有淋巴或血管浸润的，则通常应考虑作根治性切除术。

3.4.7对非息肉状的高、中分化腺癌，若只有粘膜下层浸润，而无淋巴管侵犯的，可采用局部扩大切除术。

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