一、子宫肌瘤1．定义 子宫肌瘤是女性生殖器最常见的良性肿瘤，由平滑肌及结缔组织组成。常见于30-50岁妇女，20岁以下少见。
2．发生原因尚未明了(l)其发生可能与女性性激素相关。(2)肌瘤组织局部对雌激素的高敏感性。(3)孕激素有促进肌瘤有丝分裂活动、刺激肌瘤生长的作用。(4)遗传因素。
3．分类(1)按肌瘤生长部位分两类：子宫体肌瘤(90%)、子宫颈肌瘤(10%)o(2)根据其与子宫肌壁的关系将其分为三类：肌壁间肌瘤(60%-70q0)、浆膜下肌瘤(20%)、黏膜下肌瘤（10%-15%）。
4．病理(1)巨检：肌瘤为实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，故易剥出。肌瘤长大或多个相融合时，呈不规则形状。切面呈灰白色，可见漩涡状或编织状结构。颜色和硬度与纤维组织多少有关。
(2)镜下所见主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列成漩涡状或棚状，核为杆状。极少情况下组织形态学具有特征的特殊类型：宫细胞性，静脉内平滑肌瘤和播散性腹膜平滑肌瘤。
5．肌瘤变性（肌瘤失去其原有典型结构）(l)玻璃样变：透明变性最常见。
(2)囊性变。
(3)红色变：多见于妊娠期或产褥期。发生机制尚不明确，患者常有急性腹痛、发热，检查发现肌瘤迅速增大。
(4)肉瘤样变发生率0.4%-0.8%，多见于年龄较大的患者。
(5)钙化多见于血供不足的肌瘤。
6．临床表现主要和肌瘤部位、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。
(1)经量增多及经期延长：经量增多及经期延长是子宫肌瘤最常见症状，多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响子宫收缩。此外，肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长。
(2)腹部肿块：当肌瘤逐渐增大使子宫超过3个月妊娠大时可从腹部触及。
(3)白带增多：肌壁间肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充10L致使白带增多。子宫黏膜下肌瘤一旦感染，可有大量脓样白带。若有溃烂、坏死、出血时，可有血性或脓血性、有恶臭的阴道溢液。
(4)压迫症状。
(5)常见下腹坠胀、腰酸背痛，经期加重。
(6)肌瘤红色样变时有急性下腹痛，伴呕吐、发热及肿瘤局部压痛。
(7)浆膜下肌瘤蒂扭转可有急性腹痛。
(8)黏膜下和引起宫腔变形的肌壁间肌瘤可引起不孕或流产。
7．妇科检查(1)子宫增大，表面不规则单个或多个结节状突起(2)浆膜下肌瘤可扪及单个实质性球状肿块与子宫有蒂相连。(3)黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者，窥器检查即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚。(4)若伴感染时可有坏死、出血及脓性分泌物。
8．诊断(1)根据病史及体征，诊断多无困难。(2)B型超声是常用的辅助检查，能区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块。(3)MRI可准确判断肌瘤大小、数目和位置。(4)如有需要，还可选择宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等协助诊断。
9．鉴别诊断(l)妊娠子宫。
(2)卵巢肿瘤。
(3)子宫腺肌病。
(4)子宫肉瘤：好发于老年妇女，生长迅速，多有腹痛、腹部包块及不规则阴道流血。
(5)子宫内膜癌：以绝经后阴道流血为主要症状，好发于老年女性，子宫呈均匀增大或正常，质软。
(6)子宫颈癌：有不规则阴道流血及白带增多或不正常排液等症状，外生型较易鉴别，内生型子宫颈癌应与子宫颈黏膜下肌瘤鉴别。
10．治疗原则(1)观察等待。
(2)药物治疗。
(3)手术治疗：肌瘤剔除术、子宫切除术。
(4)其他治疗：子宫动脉栓塞术、宫腔镜子宫内膜切除术。
11．子宫肌瘤合并妊娠(l)肌瘤对妊娠及分娩的影响与肌瘤大小及生长部位有关。黏膜下肌瘤可影响受精卵着床，导致早期流产。(2)肌壁间肌瘤过大可使宫腔变形或内膜供血不足引起流产。肌瘤可妨碍胎先露下降，使妊娠后期及分娩时胎位异常、胎盘低置或前置、产道梗阻等。(3)胎儿娩出后易因胎盘粘连、附着面大或排出困难及子宫收缩不良导致产后出血。(4)妊娠期及产褥期肌瘤易发生红色样变，采用保守治疗通常能缓解。(5)妊娠合并子宫肌瘤多能自然分娩，但应预防产后出血。(6)若肌瘤阻碍胎儿下降应行剖宫产术，术中是否同时切除肌瘤，需根据肌瘤大小、部位和患者情况而定。
二、子宫内膜癌1．定义 发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，占女性全身恶性肿瘤的7%，占女性生殖道恶性肿瘤的20%-30%。平均发病年龄为60岁，其中75%发生于50岁以上妇女。
2．分型(l)I型：雌激素依赖型，占子宫内膜癌的大多数。①发生在绝经后以及长期服用他莫昔芬的妇女。（参均为子宫内膜样腺癌。③肿瘤分化较好，雌孕激素受体阳性率高，预后好。
(2)Ⅱ型：非激素依赖型，发病与雌激素无明确关系。①较少见，包括：浆乳癌、透明细胞癌、腺鳞癌等。②多见于老年体瘦妇女，肿瘤恶性度高，分化差，预后不良。③l0%与遗传有关：林奇综合征。
3．病理特点(l)弥散型：子宫内膜大部或全部为癌组织侵犯，并突向宫腔，常伴有出血、坏死，较少有肌层浸润。晚期癌灶可侵及深肌层或宫颈，若阻塞宫颈管可引起宫腔积脓。
(2)局灶型：多见于宫腔底部或宫角部，癌灶小，呈息肉或菜花状，易浸润肌层。
(3)内膜样腺癌：占80%-90%。按腺癌分化程度分为I级（高分化．Gl）、Ⅱ级（中分化，G2）、Ⅲ级（低分化，G3）。分级愈高，恶性程度愈高。
(4)腺癌伴鳞状上皮分化。
(5)浆液性癌：占1%-9%。恶性程度高，预后极差。．
(6)黏液性癌：约占5%，病理行为与内膜样癌相似，预后较好。
(7)透明细胞癌：不足5%，恶性程度高，易早期转移。
4．淋巴转移 为主要转移途径。
5．子宫内膜癌分期（FIGO分期）分期范围
Ⅰ期肿瘤局限于子宫体
ⅠA肿瘤浸润深度<1/2肌层
ⅠB肿瘤浸润深度≥1/2肌层
Ⅱ期肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延
Ⅲ期肿瘤局部和（或）区域扩散
ⅢA肿瘤累及浆膜层和（或）附件
ⅢB阴道和（或）宫旁受累
ⅢC盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移
ⅢC1盆腔淋巴结阳性
ⅢC2腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳性
Ⅳ期肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，和（或）远处转移
ⅣA肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜
ⅣB远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结转移
6．临床表现(1)阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。
(2)阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。因阴道排液异常就诊者约占25%。
(3)下腹疼痛及其他：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛。晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。
(4)体征：早期患者妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显压痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。
7．诊断(l)除根据临床表现及体征外，确诊依据是病理组织学检查。
(2)病史及临床表现。
(3)对于绝经后阴道流血、绝经过渡期月经紊乱，均应排除内膜癌后再按良性疾病处理。对以下情况妇女要密切随访：①有子宫内膜癌发病高危因素者如肥胖、不育、绝经延迟者；②有长期应用雌激素、三苯氧胺或雌激素增高疾病史者；③有乳腺癌、子宫内膜癌家族史者。必要时进行诊断性刮宫送组织病理学检查。
(4)影像学检查：经阴道B型超声检查可了解子宫大小、宫腔形状、宫腔内有无赞生物、子宫内膜厚度、肌层有无浸润及深度，为临床诊断及处理提供参考。
(5)诊断性刮宫：常用并有价值的诊断方法。
(6)宫腔镜检查：可直接观察宫腔及宫颈管内有无癌灶存在，癌灶大小及部位，直视下取材活检，减少对局灶型子宫内膜癌的漏诊。
(7)子宫内膜吸片法细胞学检查和子宫内膜抽吸活检也可明确诊断。
(8)血清CA125测定：有子宫外转移者，血清CA125值会升高。同时也可作为疗效观察的指标。
8．鉴别诊断(l)功能失调性子宫出血：以月经紊乱（经量增多、经期延长及不规则阴道流血）为主要表现。
(2)老年性阴道炎：主要表现为血性白带。检查时可见阴道黏膜变薄、充血或有出血点、分泌物增多等表现。
(3)子宫黏膜下肌瘤或内膜息肉：有月经过多或不规则阴道流血，可行B型超声检查、宫腔镜检查以及诊断性刮宫以明确诊断。
(4)内生型子宫颈癌、子宫肉瘤及输卵管癌：均可有阴道排液增多或不规则流血。分段诊刮及影像学检查可协助鉴别。
9．治疗早期患者以手术为主，按手术一病理分期的结果及存在的复发高危因素选择辅助治疗；晚期则采用手术、放射、药物等综合治疗。
10．影响预后的因素(1)肿瘤的恶性程度及病变范围，包括病理类型、组织学分级、肌层浸润深度、淋巴转移及子宫外病灶。(2)患者全身状况。(3)治疗方案选择。
11．随访 治疗后应定期随访，75%-95%复发在术后2-3年内。随访内容应包括详细询问病史、盆腔检查、阴道细胞学涂片、胸部X线摄片、血清CA125检测等，必要时可做CT及MRI检查。一般术后2-3年内每3个月随访1次，3年后每6个月1次，5年后每年1次。
12．预防(1)普及防癌知识，定期体检。(2)重视绝经后妇女阴道流血和绝经过渡期妇女月经紊乱的诊治。(3)正确掌握雌激素应用指征及方法。(4)对有高危因素的人群，如肥胖、不育、绝经延迟、长期应用雌激素及他莫昔芬等，应密切随访或监测。
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