本文作者：刘锦峰 编辑：杜晶艳前言本次学习接着上一期，继续学习CRS的诊断工具。本次内容主要涉及鼻腔微生物检测和鼻腔纤毛清除方面的检测。重点是了解一下高通量测序技术对微生物的诊断和NO的内容。EPOS：鼻窦炎的鉴别诊断和诊断工具(上)EPOS：鼻窦炎的鉴别诊断和诊断工具(中)
（十）鼻鼻窦微生物学检测（Microbiology）
鼻窦微生物取样及检测对鼻窦炎的诊断具有重要意义。我们已经认识到微生物检测在急性细菌性鼻-鼻窦炎(ABRS)病因诊断中的重要性，而在CRS中的情况不太清楚，随着识别技术的改进，这成为了的关注热点。
（1）细菌培养相关技术
鼻窦抽吸（Sinus aspirates）：上颌窦穿刺抽吸获得鼻窦微生物培养结果，是金标准技术。能提供具有代表性的鼻窦内容物标本，鼻污染最小。此外，蝶窦内容物也可以直接吸取来培养。
鼻拭子（Nasal swabs）：鼻拭子是鼻腔中最常用的取样方法，易于使用，无创，耐受性好，不需要麻醉。内镜下中鼻道拭子(EDMM)培养与上颌窦抽吸物培养具有很高的一致性。因此，EDMM已成为鼻-鼻窦炎患者微生物取样的主要方式。但是EDMM培养结果并不能代表其他鼻窦。
鼻腔吹出的分泌物（Nasal blown secretions）：对于儿科患者，它避免了鼻拭子的不适。当鼻腔有分泌物时，检测到常见的上气道病原体与鼻拭子的一致性率(>90%)很高，但在没有明显分泌物的情况下，一致性在50%以下。
鼻及鼻窦灌洗（Nasal and sinus lavage）：直接的鼻灌洗术的培养结果不准确。内镜下经上颌窦口置入上颌窦导管直接冲洗获得的样本，细菌产量较高，厌氧菌的回收率较高。这种取样技术可以通过球囊技术时同步实现，因为设备都有内置的导管，可用于灌洗、排水和抗生素灌洗。
（2）不需要培养的微生物检测技术（Culture-independent techniques）
高通量测序技术（High-throughput sequencing）又称“下一代”测序技术（Next generation sequencing technology）:高通量测序技术可以鉴定以前无法在常规培养中识别的微生物。样品可以通过絮凝微生物拭子（Focculated microbial swabs）或组织活检获得，两者之间有很高的一致性。从所获得的标本中提取DNA，并利用细菌或真菌微生物中保守遗传区域特异性引物进行测序。将培养与高通量测序结果差异很大，说明鼻窦培养对常驻微生物区系的预测不佳。而测序耗时仅是培养的一半。这可能是基于微生物培养导向的抗生素治疗反应差原因。因此，将高通测速的微生物检测技术纳入临床实践可能会改善治疗结果。
没有证据表明，鼻或鼻窦样本的微生物评估对鼻窦炎的结果有任何影响。
【专家组意见】在诊断鼻窦炎时，不建议常规进行微生物评估。在对经验性抗菌药物治疗和局部鼻激素治疗不敏感的ABRS中，推荐给ENT专家门诊，在那里可以进行进一步的诊断程序，包括微生物学检查。微生物取样培养在CRS治疗中的作用尚不清楚。前瞻性研究需要检查常规微生物培养和抗生素治疗在CRS患者中的相关性，然后才能提出合理的建议。
（十一）黏液纤毛清除试验（ Mucociliary clearance testing）
感染或先天性纤毛功能障碍如原发性纤毛运动障碍（Primary cilia dyskinesia，PCD），正常的粘液纤毛运输(Normal mucociliary transport，MCT)不足或缺失。PCD患者缺乏MCT可能导致CRS和支气管扩张。在CRS中，黏膜炎症、组织缺氧、微生物产物和毒性炎症介质可能引起继发性纤毛运动障碍（Secondary ciliary dyskinesia, SCD）,导致粘液纤毛运输不足。主要是测试粘液纤毛清除(Mucociliary clearance，MCC)，时间正常在15分钟以下，应该小于一个小时。其敏感性和特异性低，测试费时。最近已经证明，鼻腔灌洗的方法，可以缩短MCC时间。
（十二）鼻腔NO（Nasal nitric oxide）测定
NO是由精氨酸（arginine）和氧经一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)合成。在嗜酸性哮喘中呼出NO(eNO)水平升高，呼出NO(eNO)测量已成一种标准化测试。这提供一种快速、低成本的客观测量下气道炎症的方法。大多数NO是在鼻窦黏膜中产生的，远不是由鼻粘膜和下呼吸道产生的。NO及其代谢物对微生物有毒，可能是呼吸道天然的防御机制的一部分。NO还可刺激上皮内纤毛运动频率，调节鼻血管张力。
诊断准确性（Diagnostic accuracy）：当排除囊性纤维化后，使用腭关闭动作进行鼻腔NO检测，对原毛纤毛运动障碍进行诊断，具有类似于电子显微镜和/或基因检测的诊断准确性，鼻NO值低于77ppb时高度提示是原发性纤毛运动障碍（PCD），但较高值的情况偶尔也会遇上。鼻息肉能干扰鼻NO的测试结果，主要是鼻NO降低。因此，在鼻息肉中，患者可能出现较低的鼻NO和较高的自肺呼出的NO值。
在CRS患者自出生以来怀疑PCD的情况下，PCD的家族史和/或Kartagener综合征(内脏逆位和不孕)的相关特征，应考虑通过评估纤毛运动频率(CBF)来诊断纤毛功能。但专家认为CBF的诊断手段在耳鼻喉很难实现，认为还是以鼻NO降低来评价。
（十三）N-ERD的诊断（Diagnosis of N-ERD）
非甾体抗炎药（NSAID）加重型呼吸道疾病(N-ERD)是一种慢性嗜酸性粒细胞增多、呼吸道炎症性疾病，发生在哮喘和/或CRSwNP)患者中，其症状因非甾体抗炎药（包括阿司匹林）而加重。对于这类敏感的患者要注意识别，避免药物所致的加重，也要告诫患者避免服用NSAID。诊断N-ERD主要基于病史，至少有一个对司匹林或非甾体抗炎药过敏的记录， 或行阿司匹林激发试验。
阿司匹林激发试验虽然我们很少使用，但是指南也介绍了这一实验。激发试验可通过口腔、支气管或鼻腔途径进行（见下表）
激发试验前必须停止的药物：
v 口服和鼻用激素（至少七天)；
v 白三烯受体拮抗剂(至少七天)；
v 抗组胺药(三天)；
v 减充血药和克罗莫司 （cromones）(一天）。
口服阿司匹林激发试验是最常用的调查，但并非没有潜在的风险。口服或支气管激发开始于非常低的剂量，通常约30毫克阿司匹林，然后在逐渐增加的剂量。虽然支气管激发只需要四个小时，但两种方法都可能导致50%以上的受试者出现严重症状，特别是哮喘患者，并可能需要紧急治疗、入院和密切监测。由于反应可能会延迟，激发通常需要入院观察超过1天。
赖氨酸阿司匹林(LAS)是一种真正可溶的阿司匹林，它在鼻激发试验中应用最广，因为系统反应罕见，也可在严重哮喘患者中进行。而且已经标准化，可在门诊环境中进行。但仍应在医疗监督下，并备复苏设备。鼻腔用药45分钟后开始出现激发反应，并能持续多小时。如果鼻腔激发为阴性，则应考虑口腔激发。
【专家组意见】所有CRS患者都应该询问阿司匹林和非甾体抗炎药过敏史。有一次阿司匹林或非甾体抗炎药过敏记录就需要诊断N-ERD，尽管病史并不总是可靠。当病史不清楚时，需要进行阿司匹林激发试验。赖氨酸阿司匹林的鼻腔激发在安全性、敏感性和特异性方面是口服和支气管激发一种很好的替代方法。
刘锦峰副主任医师 医学博士
主要从事：鼻内镜鼻窦外科及鼻颅底外科学。担任《中国医学文摘耳鼻咽喉科学》杂志编委，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》、《Medical Science Monitor》、《Journal of International Medical Research》、《World Journal of Surgical Oncology》、《Surgical and Radiologic Anatomy》审稿专家，中国医疗保健国际交流促进会听力学分会委员，中国老年医学会耳科分会委员兼秘书。以第一或通讯作者发表论文50余篇、其中SCI文章14篇。主持课题研究3项。主要研究方向为鼻内镜鼻窦外科的解剖与临床。
出诊时间：
每周三上午 周五上午
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