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非黑色素瘤皮肤癌（Nonmelanoma Skin Cancer,NMSC）是人类最常见的恶性肿瘤之一。其中发病率最高的是基底细胞癌，其次为原位和侵袭性鳞状细胞癌。光动力疗法是一种非侵入性的治疗方法，对肿瘤细胞具有较好的组织特异性，对周围正常皮肤组织无损伤。很多临床及病例研究中也证实其对NMSC的具有良好的治疗作用。本文主要对5-氨基酮戊酸光动力疗法（ALA-PDT）在皮肤肿瘤和癌前病变方面的临床应用现状作一综述。
一、光动力疗法治疗皮肤肿瘤的作用机制
光敏剂可特异性富集于代谢旺盛的靶组织，随后在特定波长的可见光照射下，光敏剂将光的能量传递给组织中的氧，生成大量的单线态氧，引起靶组织中的基质物质强烈氧化，发生细胞膜溶解、蛋白质变性等，引起细胞坏死或凋亡；PDT可损伤血管内皮细胞，导致肿瘤血管破坏；同时，光-氧化损伤引起大量炎性介质入侵、破坏靶组织。（ref: 周萌, 刘保国, 顾静.中国激光医学杂志, (3):160-164.）
二、ALA-PDT治疗光化性角化病(Actinic Keratosis, AK)
光动力疗法治疗AK是其在欧美国家的法定适应症，指南地位高，在中国、欧洲指南中均为循证医学证据Ⅰ级，A类推荐。
一项美国学者开展的ALA-PDT治疗头面部AK的临床Ⅳ期研究，共包含968个头面部AK皮损。每个患者治疗6-12处皮损，所有治疗的皮损均为1~2级。患者接受1~2次PDT治疗（基线和2个月后），并随访12个月。结果显示，1~2次PDT治疗后，总体的皮损清除率达86%。
一篇发表的meta分析，包含了641例患者，对比PDT和其他方式治疗AK的疗效，结果显示：PDT较冷冻疗效高14%，且PDT较冷冻美容效果更好，治疗后美容效果为优秀和良好的患者远多于冷冻治疗。
此外，一项患者自身对照研究对比了PDT和咪喹莫特治疗AK的疗效，纳入30例患者，共计256处AK皮损。皮损随机接受ALA-PDT（n=133，2次治疗，间隔15日）或5%咪喹莫特（n=123, 每周3日，1日1次，持续4周）治疗，结果显示：二者疗效相似，但ALA-PDT较咪喹莫特起效更快，治疗1个月时，光动力已经达到70.16%的治愈率，远远高于咪喹莫特的18%；此外光动力对较厚皮损疗效更好，对Ⅱ级皮损（中等厚度，肉眼可见，易触摸感知），光动力的治愈率为57.89%，高于咪喹莫特的37.03%。（E Sotiriou, Z Apalla, F Maliamani,et al, JEADV. ;23(9):1061-5.）
如下图所示，该老年患者面部大片褐色斑片、角化、脱屑，自觉瘙痒，结合组织病理检查结果确诊为日光性角化病。因皮疹分布较广、数目较多，且患者高龄耐受性稍差，单纯冷冻或激光治疗有一定难度，对外观有一定影响，故建议患者行光动力治疗。经过3次光动力治疗后皮损达到完全清除，仅遗留色素沉着。随访1年未见复发。
ALA-PDT治疗AK的共识推荐方案如下：1）预处理：较肥厚的皮损治疗前需要对皮损进行预处理，以破坏皮肤屏障、增加ALA的渗透和吸收，有利于更多ALA转化成PpIX。推荐：微针、点阵激光、胶布反复黏贴、刮勺刮除；2）封包：新鲜配制10％～20%ALA乳膏或溶液敷于皮损及其周边1 cm范围，避光封包3～6 h；3）～630nm红光照射：能量密度100～150 J/cm2， 功率密度60～120 mW/cm2，对于区域性多发病变推荐LED光源照光；4）疗程：每1-2周治疗1次，可重复治疗，共计治疗次数一般不超过6次。（ref: 中华医学会皮肤性病学分会光动力治疗研究中心. 中华皮肤科杂志, , 48(10): 675-8）
三、ALA-PDT治疗鲍恩病（Bowen’s disease, BD）
鲍恩病是鳞状细胞癌的原位癌的形式，约5%患者可演变为鳞状细胞癌，一般都需要早期干预。中国、欧洲的指南指出，ALA-PDT治疗BD的循证医学证据Ⅰ级，A类推荐，主要用于不能耐受手术、或因特殊部位手术切除后影响美观和功能等原因不愿手术，并愿意承担保守治疗相应风险的患者。
ALA-PDT治疗BD疗效明确，一项回顾性、观察性研究共纳入47例患者，51处皮损，采用PDT治疗，每位患者治疗2次。结果显示，中位随访16.61个月，76.09%皮损达完全缓解；部分缓解率23.91%，即PDT对所有患者均有疗效。安全性方面，PDT耐受性好，美容效果好。
此外，易与其他手段联合也是PDT的优势，多项研究显示PDT联合手术、咪喹莫特、放疗或CO2激光均能提高其治疗BD的疗效。（ref: Lucena SR, et al. Int J Mol Sci. Oct 28;16(10):25912-33.）
这是一例特殊部位的BD，皮损位于上睑部位，考虑到手术很容易破坏眼睑的结构和功能，选择PDT治疗。可以看到治疗后，皮损完全清除，且上睑结构完好。
小结：
ALA可靶向富集于肿瘤组织，与光、氧气相互作用产生光动力学效应，发挥抗肿瘤作用；
ALA-PDT治疗AK，皮损清除率高，是权威指南循证医学证据Ⅰ级，A类推荐的治疗方法，特别适合于头面部、多发性或大面积皮损的治疗；
ALA-PDT治疗BD疗效明确，适用于特殊部位或不适合手术的病例，且易与手术、激光等治疗方法联合，提高疗效。
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