朱良春临证心法
朱良春教授（生于198月，江苏镇江市人，南通市中医院首席技术顾问、主任中医师，着名中医内科专家，获首届“国医大师”称号）具有求实创新的治学精神，学验俱丰。朱氏认为，中医学虽无高血压病名，但根据高血压病的临床表现为头晕、目眩、耳鸣、健忘、失眠、心悸、心烦、头面烘热或脊背升火、神倦、腰膝酸软、下肢浮肿、足胫不温、小便频清、妇人带下清稀等症状，应属中医眩晕、头痛、肝风、中风等病证范围。在治疗高血压病方面颇有独到之处，善用虫类药物，疗效卓着。临证心法如下：
1、气虚痰瘀证候用双降汤屡收效验
“高血压病因病机虽有多种，但总以肝肾阴阳平衡失调，阴虚阳亢为主要关键，临床证实气虚夹痰瘀亦是高血压之主要病机之一”。朱氏自拟“双降汤”调气血之虚，去痰瘀之实，虚实同治，去瘀降压，降脂降黏，随证加减用以治疗气虚夹痰瘀见证之高血压病，伴高血黏、高血脂者每收着效。药用水蛭0.5～5克（粉碎装胶囊服），生黄芪、丹参、生山楂、豨莶草各30克，广地龙、当归、赤芍、川芎各10克，泽泻18克，甘草6克。治疗气虚、血瘀、痰浊兼夹之证，此型高血压病患者往往伴高血黏、高血脂。盖气虚则血运无力，血流不畅久而成瘀；气虚则运化无能，膏粱厚味变生痰浊，乃至气虚痰瘀互为因果。如脂浊黏附脉络血管，络道狭窄，遂成高血压，脂浊溶于营血遂成高血黏，故变生诸症。
邓铁涛教授曾谓“从高血压病的证候表现来看，其受病之脏主要属于肝的病变”。高血压病多因情志失调而发生发展，情志失调则肝气郁结，血脉瘀滞。临床观察发现，高血压病的发生和变化多不同程度受情志因素的影响。因肝主疏泄，调气机，畅情志，肝之疏泄功能正常，则气血畅行无阻，血压即可保持正常。若情志失调，肝失疏泄，气机郁滞，一则瘀血内生；二因木郁则土壅，土壅则枢机失转，当升者不升，当降者不降。张锡纯指出：“肝气不升则先天之气化不能由肝上达，胃气不降则后天之饮食不能由胃下输，故痰浊内生”。临床所见气虚夹痰瘀即是高血压病常并发心、脑、肾、眼底病变的诱因。如心绞痛、心肌梗死、脑血管意外、肾动脉硬化血管病、眼底病等，这些并发症的发生均与气虚兼夹痰瘀密切相关。气虚兼夹痰瘀是高血压病的重要病机之一，亦被现代医学之病理学研究所证实。气虚夹痰瘀之病机从血液流变学和微循环的角度看，高血压病患者存在着血液流变学的浓、黏、聚、凝的异常变化和微循环障碍。临床所见高血压病多发生在男女更年期前后，有病程较长、反复发作、迁延难愈的特点，这又与中医学的年老久病、多虚、多痰、多瘀的规律相吻合。因此，朱氏从气虚夹痰瘀着眼，创“双降汤”治疗高血压、高血黏、高血脂是经得起中西医理、法、方、药推究的治疗特色和临床宝贵经验。方中用水蛭、地龙破血逐瘀为主药；合丹参、当归、赤芍、川芎活血通脉；生山楂、泽泻、豨莶草，除有降脂泄浊之外，还有去瘀降压之功效；重用黄芪补气降压，取其双相调节之妙，补气则血行畅达，补气则可免除破瘀伤正之弊。更要提及的是黄芪降压和升陷之理，此乃“双相作用”，如何掌握升降之机？邓铁涛教授曾介绍经验说：“黄芪轻用则升压，重用则降压。为什么药理研究只得一个降压的结果？因为动物实验都是大剂量用药进行研究的”。邓铁涛教授治低血压，在补中益气汤中仅用生黄芪15克，而治气虚夹痰瘀型高血压黄芪用30克以上。临床研究证明，本方具有改善微循环、增加血流量、改变血液黏稠度、改善脂质代谢等作用，服后既可降压降黏，降脂通脉，防止心脑血栓梗阻，又能减肥轻身。
2、阳亢肝风证候用镇肝熄风重酸敛
“镇肝熄风汤”并非对所有高血压均有效，朱氏自拟“乌梅甘草汤”合“镇肝熄风汤”加减，随证增损，治疗肝肾阴虚，肝阳上亢，或肝风内动，气血逆乱并走于上，上实下虚之高血压者亦屡屡奏效。朱氏指出：“镇肝熄风汤并非对所有高血压均有效，其适应证为肝肾阴虚，肝阳上亢，或肝风内动，气血逆乱并走于上之上实下虚证。”张锡纯说：“肝木失和，风自肝起，又加肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆，于斯脏腑之气皆上升太过。”张锡纯此说是识得高血压病只是一种标象，其病机乃是多脏腑关系失调之故，与肺胃冲气、肾虚皆有关系，所拟“镇肝熄风汤，”由牛膝、生代赭石、生龙骨、生牡蛎、生龟版、乌梅、甘草、生麦芽、茵陈、川楝子、天冬、玄参组成，决非头痛医头，脚痛医脚。与当今的时医见高血压病则单纯降压不可同日而语，此方标本兼治诚为独识卓见。张锡纯方解说：“重用牛膝以引血下行，此为治标之主药。而复究病之本源，用龙骨、牡蛎、龟版、白芍以镇肝熄风；赭石以降胃降冲；玄参、天冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木。”
治肝莫忘敛肝。张锡纯云：“肝木失和，风自肝起，又加肺气不降，肾气不摄，冲气、胃气又复上逆，于斯脏腑之气皆上升太过。”朱氏深究张氏力主酸敛以救欲脱之候，元气之虚，阴阳失和，心火暴甚，本气自病，湿土生痰，水不涵木等治肝独识卓见，结合清代善用乌梅敛肝的“知梅学究”刘鸿恩经验，在“镇肝熄风汤”中用乌梅易白芍，因白芍敛肝力微，故重用乌梅以敛肝阳、肝风，使“镇肝熄风汤”添上敛肝熄风之猛将，颇能提高疗效，确有画龙点睛之妙。朱氏在治疗中风时使用“镇肝熄风汤”去麦芽、茵陈、川楝子是因为考虑中风证兼夹痰瘀或肾虚等因，而用“镇肝熄风汤”治疗肝阳上亢、肝风内动之高血压病则不去麦芽、茵陈、川楝子，朱氏遵张氏之说“盖肝为将军之官，其性刚强，若但用药强制，或转激其反动之力。茵陈为青蒿之嫩者，得初春少阳生发之气，与肝木同气相求，泻肝热兼舒肝郁，实能将顺肝木之性；麦芽为谷之萌芽，生用之亦善将顺肝木之性使不抑郁；川楝子善引肝气下达，又能折其反动之力”。张氏此论正合肝阳上亢或肝风内动之高血压病的治疗用药规律，亦是谨守原方之理。邓铁涛教授说：“治疗高血压，治肝是重要的一环。”朱氏指出：“由于高血压的发病机制是以内因为主，其病变主要在肝。因此，治肝、调肝，尤其是敛肝是治疗高血压的关键。”临床所用治肝之法如凉肝熄风、镇肝潜阳、滋补肝肾、养血平肝、益气养肝等常用治法，均须不忘敛肝舒脾，肝病宜敛不宜散，宜补不宜伐，正合《内经》治肝之旨。盖乌梅最能补肝且能敛肝，其敛肝的奇特效果是通过敛肝而达到疏肝理气，滋阴养血，补虚祛实，平熄肝阳肝风的目的。既清虚热，又泻实热。以乌梅易白芍是朱氏宗张锡纯而用药独擅，“镇肝熄风汤”去麦芽、茵陈、川楝子治中风和谨守原方治高血压（肝阳上亢或肝风内动型）的用药技巧，可见朱氏对张锡纯的用药法则除继承之外而颇有更多的发挥。
图书作者：沈元良
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