专家简介: 沈晓咏，复旦大学附属华东医院，主任医师、硕士生导师。
的发生是由于支气管粘膜上皮细胞的异常增殖。在男性肿瘤死因中已居首位，在女性中仅次于乳腺癌居第二位。在因死去的每3至4人中，即有1人是肺癌。本病多在40岁以上发病，发病年龄高峰在55～65岁之间。目前已知肺癌的发生的危险因素包括吸烟，环境污染，职业暴露，肺部慢性疾病和人体自身免疫力下降等，符合以上危险因素的人患肺癌的概率会比其他人高。肺癌早期最常出现的症状有咳嗽、咯血、轻度胸闷等。事实上，肺癌早期无明确的特异症状，凡是超过2周治疗不愈的呼吸道症状或原有症状加重，都要警惕肺癌存在的可能。肺癌发展到晚期时，癌细胞转移到肺多个部位，或肺周围或心脏周围积液，或经血流转移至身体其他部位，多转移到脑、骨、肝和肾上腺。
1. 恶性胸水的原因
恶性胸水是恶性肿瘤侵犯胸膜引起的胸腔积液。恶性肿瘤转移到胸膜后，肿瘤结节侵犯和阻塞毛细血管和淋巴管，正常的血液循环和淋巴液循环受阻，管内压力增大，液体渗出。故恶性胸水中含有大量蛋白质和血液有形成分，液体无法被及时吸收，失去了动态平衡，就容易发生胸腔积水。胸膜原发肿瘤和其他部位的恶性肿瘤晚期胸膜转移均可以导致胸腔积液，最常见的原因是晚期肺癌。
肺癌起源于肺部支气管的黏膜和腺体细胞，伴有较为严重的咳嗽和胸痛，不同类型的肺癌还会表现各自特定的症状。肺癌是细胞异常增殖导致的癌症，不是细菌、病毒感染导致的疾病，所以不具有传染性。肺癌是全世界范围内发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一，病情发展迅速，大多数患者在发现肺癌时，已处于肺癌的晚期。患者的预后极差，寿命一般有14个月左右，有一小部分的肺癌患者可以有较长时间的完全缓解。晚期肺癌的治疗效果不佳，只能以控制症状、稳定病情、延长生存期为主。如果医生对患者做出了肺癌的诊断，伴随出现的胸水症状就足够说明肺癌已经发展到晚期，并且恶性胸水对病人的危害甚至超过了肺癌本身。
2. 恶性胸水的症状和诊断
胸腔积液压迫双肺、心脏和大血管，影响患者的呼吸和血液循环。临床表现包括心悸、气促、胸闷、呼吸困难、胸痛、干咳、上腹饱胀感。症状严重程度主要与积液产生的速度有关，而与积液的体积关系不大。普通胸水的预后良好，恶性胸腔积液预后较差。恶性胸腔积液的特点是胸液量大且产生速度快，一般的穿刺、引流的方法都难以控制积液的发展。血管和淋巴管渗出大量蛋白质和其他血液成分，也会影响患者的正常生理功能。
少数肺癌患者在初次就诊时，就已经出现胸腔积液，随着肺癌的进展，很多病人都会出现胸腔积液。抽取积液进行检查，如果发现了肺癌细胞，或者取胸膜活检发现存在肺癌转移，就可以诊断为恶性胸水。
目前胸膜活检的取样手段包括胸膜活检针、小切口胸膜活检、胸腔镜胸膜活检、开胸胸膜活检等。临床中最常用的方法是胸膜活检针，该方法安全方便，经济实惠。此外还可以使用小切口胸膜活检，此方法需要事先局部麻醉，或者在全麻下使用胸腔镜取活检样。最后的选择是在开胸手术后直视胸膜活检。
3. 恶性胸水的治疗
对恶性胸水是否需要进行积极的治疗取决于胸腔积液导致的压迫患者呼吸的症状的严重程度。如果患者没有出现呼吸症状或肺癌已经进展到终末期，医生不建议进行针对恶性胸水的特殊局部治疗，只需进行对肺癌的治疗即可。在临床情况不明晰的情况下，适合进行单纯的胸穿，去除胸腔内一定量的胸腔积液。若在胸穿后积液症状得不到改善，则应考虑症状是由肺气肿、肺部肿瘤等肺部因素引起的。而且，虽然胸腔穿刺操作简单，能有效缓解症状，但无法根治胸腔积水，患者胸腔积水在数天内就会复发。反复穿刺，患者失去大量渗出液，导致低蛋白血症，出现水肿等症状。
在上述不建议局部治疗胸水的情况之外，除了对肺癌的原发治疗，还应针对恶性胸水本身进行有效治疗从而减轻病人的痛苦，与肺癌的治疗相互促进。治疗的选择包括：穿刺、引流、胸腔内注射抗肿瘤药等，除此之外近年来快速发展的胸腔镜手术使微创手术治疗恶性胸水得到广泛应用。
常用的治疗方法是在抽吸胸腔积液后，向胸腔内注射阿霉素、顺铂、氟尿嘧啶、丝裂霉素、博莱霉素等抗肿瘤药物，从而杀伤肿瘤细胞，从源头上减少胸液等形成。此种治疗方法还可以同时起到胸膜粘连的作用，博莱霉素是最常用的针对恶性胸水的化疗药，用于胸膜粘连的成功率较高。近年来，还可采用胸腔内注射生物免疫调节剂，如短小棒状杆菌疫苗、干扰素等。为了专门达到胸膜粘连，闭锁胸膜腔的目的，可以胸腔内注射专门的胸腔粘连剂，如四环素、红霉素、滑石粉等，从而闭合胸膜腔，防止胸腔积液再聚，以缓解症状。
恶性胸腔积液的特点是胸液量大，产生速度快，靠一般的穿刺、引流方法难以控制。大置的胸腔积液影响呼吸和循环，病人可感到胸闷、气短、喘憋，影响休息和进食，导致病人身体消耗、衰竭。胸腔镜手术为这一类患者提供了一种有效的选择，胸腔镜手术是微创手术，创口小恢复快，术后一天就能下床活动。手术中，医生在患者的胸部开2-4个小孔，放入带有摄像头的胸腔镜。医生在显示屏的监视下手术，不仅可以直观地观察胸膜病变，还可以彻底吸去胸水，剥离肺表面纤维束带，解除肺扩张限制。在胸腔镜下还可以更均匀地向胸膜表面喷洒滑石粉，有效地产生胸膜粘连。胸腔镜手术治疗恶性胸水十分高效，避免了因反复胸穿导致的液体、蛋白质的丢失，显著改善病人的生活质量，并为进一步的肿瘤治疗创造条件。
4、靶向药物以及免疫治疗对原发癌的治疗
恶性胸水的治疗，离不开原发癌的治疗，原发癌症治疗包括化疗、放疗、手术治疗等方法。靶向治疗和免疫治疗是相对较新的肿瘤治疗方法，目前已经开始应用在肺癌上。
靶向治疗是以肿瘤细胞上的特异基因突变为“靶子”，精准杀死肿瘤细胞而不伤及其他细胞。以靶向治疗应用最多的非小细胞肺癌为例，大部分患者是由于基因发生了特定的突变，例如EGFR、ALK、HER2和VEGF 等。我们把针对发生特定基因突变的细胞进行的治疗称为靶向治疗。突变的基因及其蛋白就像一个靶点，靶向治疗针对这种靶点进行精准治疗。靶向药只会对发生特定突变的细胞起作用，理论上不会伤及其他细胞。
免疫治疗的作用点不在癌细胞，而是人体内正常存在的免疫细胞。恶性肿瘤细胞为了生存和生长，会采用各种方法抑制人体的免疫系统,、逃避免疫系统的查杀，所以肿瘤才能对人体健康“肆意妄为”。免疫疗法药物，如免疫检验点抑制剂，能帮助已经识别癌细胞但却不能发起进攻的免疫细胞重获战斗力。免疫治疗则具有一定的普适性，能治疗的肺癌种类比较多。而且由于人的免疫系统有记忆，免疫治疗药物停用后，疗效还会继续。
如果治疗癌症是一场战争，那么传统的放疗、化疗就是狂轰滥炸，在杀灭癌细胞的同时也损伤了人体正常的细胞，出现严重的副反应，比如脱发、呕吐、腹泻等。相比之下，靶向治疗和免疫治疗的优越性就很突出了：特异识别肿瘤细胞，对症下药，精准杀灭癌细胞。
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