【摘要】提高早期肝癌发现率，降低肝癌复发率，延长肝癌患者生存时间，对原发性肝癌患者临床诊疗具有重要意义。从工作实际出发，运用课题研究型品管圈手法，从管理科室、临床科室、医联体3方面，探讨原发性肝癌患者治疗现状，针对团队、模式、宣教、培训4个攻坚点多方拟定对策并加以筛选判断，形成3大对策群组并予以实施：（1）建立肝癌多学科协作及整合医疗团队；（2）建立科学整合医疗模式并完善相应制度与规范；（3）多形式强化医患宣教。通过系列措施的实施，延长了肝癌患者生存时间，使肝癌患者生存获益，效果显著，值得推广。
【关键词】品管圈；课题研究型品管圈；多学科协作；原发性肝癌；整合医疗
1主题选定
圈员从重要性、迫切性、圈能力、上级重视程度、本期达成性4方面，对备选主题进行5-3-1评价，选定得分最高的“构建多学科协作的原发性肝癌医疗新模式”为本期活动主题。经QCstory判定，本期活动主题为课题研究型。
名词定义：原发性肝癌是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。多学科协作即来自外科、内科、放疗科、放射科、病理科等多科室的专家组成一个比较固定的治疗团队，针对某一疾病、某个患者，通过定期定时的专家会诊形式，提出适合患者目前病情的最佳治疗方案，继而由主管学科单独或多学科联合严格执行该诊疗方案，同时定期对患者的治疗反馈进行质量评估和优化，不断修正现有诊疗模式。肝癌整合医疗即通过多学科协作团队，充分评估患者病情，合理规划诊疗策略，科学应用整合的医疗模式，并系统随访与宣教，最大程度使肝癌患者生存获益。
选题背景：肝细胞性肝癌（Hepatocelluarcarcinoma，HCC）是全球最常见的一种恶性肿瘤。在我国，HCC发病率和病死率均位于所有肿瘤的前五位[1]。80%的患者在确诊时即为多发转移，错过手术时机，即便能手术的早期肝癌患者，高危患者术后短期复发概率也高达50%以上[2]。如何提高早期肝癌的发现率，如何降低肝癌的复发率，是临床急需解决的难题[3-7]。我国肝癌90%以上为乙肝肝硬化肝癌，国外该疾病治疗现状不适用于我国情况。我国原发性肝癌每隔5年有专家共识推出，但没有彻底改变肝癌治疗棘手和预后差的现状。同时，肝癌治疗存在诸多困难和瓶颈，如术后辅助治疗或多结节病灶处理缺乏统一指南推荐和证据；肝癌治疗有手术、射频、介入、放疗、靶向、免疫等多种策略，但其有效率均相对有限等[8-21]。在这一大背景之下，南京大学医学院附属鼓楼医院也存在类似的治疗困境：（1）晚期肝癌患者占就诊患者的80%，这一部分患者生存时间较短；（2）术后高危患者占所有手术患者的60%，高危患者术后半年复发率高达50%以上；（3）对于多结节病灶等情况，不同科室按照不同方法处理，缺少有效整合；（4）患者全程管理和随访工作仅部分科室开展，缺少全局意识。因此，该院急需建立一支以多学科协作为基础的队伍，充分开展有效的整合医疗，从而延长肝癌患者生存时间，降低术后复发率，从根本上使肝癌患者生存获益。
2活动计划拟定（略）
3课题明确化
3.1模式构建（图1）
图1 基于多学科协作的原发性肝癌整合医疗模式
3.2现状调查
从人员、制度、方法、材料、信息5方面，于5月1日-31日，针对管理科室、临床科室、医联体，采用查阅资料、现场核实、问卷调查、访谈等方式，对问题现状进行调查。具体现状见攻坚点发掘的表1“现状水平”栏。
3.3攻坚点发掘（表1）
表1攻坚点发掘
3.4攻坚点整合
经筛选，共得到22项攻坚点。将采纳攻坚点进行整理合并，共得到4项攻坚点：（1）建立肝癌MDT团队与多学科协作制度；（2）构建原发性肝癌整合医疗治疗模式；（3）制作肝癌定期随访宣教材料；（4）提高医务人员原发性肝癌整合医疗知识掌握程度。
4目标设定
通过标杆法，参考部分文献及指南，结合圈能力，针对4个攻坚点共设立10个目标：（1）MDT患者入组率从0%提升到80%；（2）整合路径入径率从0%提升到80%；（3）早期肝癌检出率从41%提升到60%；（4）术前评估完善率从30%提升到80%；（5）辅助治疗实施率从30%提升到70%；（6）晚期肝癌有效率从20%提升到40%；（7）患者诊疗方案依从性从40%提升到80%；（8）患者治疗效果满意度从50%提升到90%；（9）组内结构互补性从80%提升到100%；（10）相关科室辐射性从50%提升到90%。
5方策拟定（表2）
6最佳方策追究（表3）
从障碍判定、副作用判定、消除障碍3方面，对拟采纳对策进行最佳方策追究（表3），共形成3大对策群组。经PDPC法追究，最终纳入实施方策群组为：（1）建立肝癌多学科协作及整合医疗团队；（2）建立科学整合医疗模式并完善相应制度与规范；（3）多形式强化医患宣教。
表2 方策拟定
注：全体圈员就每一评价项目从上级方策、圈的优势、圈的能力进行选定。评价方式优5分、一般3分、差1分，共10人参与评分，总分150分，根据80/20原则，120分以上为选定方策。
表3 最佳方策追究
7最适方策实施与检讨
方策群组一：建立肝癌多学科协作及整合医疗团体
现状：（1）无肝癌多学科协作及整合医疗团队；（2）无肝癌多学科协作及整合医疗讨论制度和流程；（3）无系统随访人员。
方策实施：（1）医务处、肿瘤科及肝胆外科相关人员在查阅国内外肝癌诊治文献及借鉴国内外多学科协作管理模式基础上，建立了一支涵盖肿瘤科、肝胆外科、消化科、影像科、病理科等肝癌治疗核心成员的多学科协作团队。（2）由手术、介入、射频、药物、放疗、免疫、影像、病理等人员，在每周一、周三、周四固定时间，对本周所有肝癌病例展开多学科协作讨论，充分评估病情，制定合理的整合医疗策略，并进行系统随访。（3）构建从患者入院到系统随访、指导复查完整的肝癌多学科协作及整合医疗制度与流程，并就系统随访达成院内共识。（4）由圈长负责监督肝癌多学科协作团队运行情况。
效果：MDT患者入组率由0%提升至88%，整合路径入径率由0%提升至82%。
方策群组二：建立科学整合医疗模式并完善相应制度与规范
现状：（1）无肝癌多学科协作病情评估表，术前检查不全面；（2）无规范化、格式化的病理报告；（3）术后高危复发患者无规范的术后辅助治疗；（4）复发后晚期肝癌患者缺乏有效的整合医疗策略。
方策实施：（1）制定高危患者随访院内共识，要求高危人群一般每隔6个月进行一次AFP和超声检查。（2）制定肝硬化小结节的诊疗流程并达成院内共识。（3）制定肝癌MDT术前评估表，该表涵盖了所有重要检查参数、肿瘤相关信息、基础肝病及患者整体情况，有助于术前充分评估。（4）制定肝癌MDT格式化病理报告，该报告严格遵循中国肝癌专家共识要求制定，并涵盖了肝癌病理应出现的所有病理相关信息，既避免了疏漏，又符合了大数据分析要求。（5）制定了不同分期患者肝癌整合医疗路径，并严格制定。（6）根据晚期肝癌患者特点，设计“精准放疗联合个体化NRT细胞免疫治疗”整合医疗新策略，为晚期肝癌患者提供了新的有效治疗策略。（7）设计并推广肝癌术后辅助免疫治疗，有助于延缓肝癌患者术后复发。（8）建立多结节病灶患者接入联合放疗整合医疗模式，并开展前瞻性临床研究。（9）制定了一系列原发性肝癌放疗指征及参数。
效果：早期肝癌检出率由41%提升至60%，术前评估完善率由30%提升至85%，肝癌高危患者辅助治疗实施率由30%提升至81%，晚期肝癌治疗有效率由20%提升至58%。
方策群组三：多形式强化医患宣教
现状：（1）肝癌定期随访复查相对频繁，检查内容较多，部分患者无法理解；（2）部分医师对肝癌术后治疗及整合医疗知识掌握不足；（3）术后随访内容较多，对定期复查内容容易混淆。
方策实施：（1）面对患者，定期开展肝癌患者宣教会，建立网络平台随访群，通过问卷调查制作肝癌随访指导材料，全程落实患者管理、宣教、随访工作。（2）面对医师，定期针对肝癌治疗相关领域更新内容，包括介入、放疗、免疫、手术、影像等开展培训课程；同时，针对肝癌治疗特殊技能，如穿刺诊断、定位等开展一对一培训，培训后予以考核，全方面提升医务人员知识水平。（3）面对医联体单位，定期开展肝癌相关知识宣教，并建立平台予以指导。
效果：（1）建立了肝癌患者随访群，通过网络平台指导患者，目前注册患者数已近100人次；（2）开展了两次肝癌患者宣教会；（3）早期肝癌检出率由41%提升至62%；（4）晚期肝癌治疗有效率由20%提升至66%；（5）患者诊疗方案依从性由40%提升至89%；（6）患者治疗效果满意度由50%提升至97%；（7）组内结构互补性由80%提升至100%；（8）相关科室辐射性由50%提升至95%。
8效果确认
分对策数据统计表明，MDT患者入组率、整合路径入径率等10个目标均达成。活动后的查新结果显示，团队所提出的放疗联合免疫治疗等整合医疗模式和系统全程随访管理国内外未见相关报道，值得推广应用。
与此同时，活动后，圈员在责任心、沟通协调能力、自信心、团队精神、积极性、品管手法运用等方面均取得了一定进步。
9标准化
将有效对策纳入标准化，共得到12项标准化文件，包括：肝癌多学科协作及整合医疗流程标准化、肝癌放射治疗定位标准化、肝癌放射治疗剂量模式标准化、肝癌整合医疗流程标准化、肝癌免疫治疗流程及参数标准化、肝癌病理报告标准化、肝癌CT扫描参数标准化、肝癌CT报告标准化、肝癌MRI扫描参数标准化、肝癌MRI报告标准化、肝癌术前评估标准化及非手术肝癌多发病灶介入与放疗组合模式及剂量标准化等。
10检讨与改进
活动检讨与改进见表4。
下一期活动主题：降低肝癌微癌栓患者术后复发率。
表4 活动检讨与改进
参考文献
[1] Kanda T，Ogasawara S，Chiba T，et al.Current management of patients with hepatocellular carcinoma[J].World Journal of Hepatology，，7（15）：1913-1920.
[2] Dhir M，Melin AA，Douaiher J，et al.A Review and Update of Treatment Options and Controversies in the Management of Hepatocellular Carcinoma[J].Annals of Surgery，，263（6）：1112-1125.
[3] Prieto J，Melero I，Sangro B.Immunological landscape and immunotherapy of hepatocellular carcinoma[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol，，12：681-700.
[4] Lee JH，Lee JH，Lim YS，et al.Adjuvant immunotherapy with autologous cytokine-induced killer cells for hepatocellular carcinoma[J].Gastroenterology，，148：1383-1396.
[5] Yamada T，Terazaki Y，Sakamoto S，et al.Feasibility study of personalized peptide vaccination for advanced non-small cell lung cancer patients who failed two or more treatment regimens[J].Int J Oncol，，46：55-62.
[6] Yamada A，Sasada T，Noguchi M，et al.Next-generation peptide vaccines for advanced cancer[J].Cancer Science，，104（1）：15-21.
[7] 国家卫生计生委.原发性肝癌诊疗规范（版）[Z]..
[8] Hinrichs CS，Rosenberg SA.Exploiting the curative potential of adoptive T-cell therapy for cancer[J].Immunological Reviews，，257（1）：56-71.
[9] Phan GQ，Rosenberg SA.Adoptive Cell Transfer for Patients With Metastatic Melanoma: The Potential and Promise of Cancer Immunotherapy[J].Cancer Control，，20（4）：289-97.
[10] Hinrichs CS，Rosenberg SA.Exploiting the curative potential of adoptive T-cell therapy for cancer[J].Immunological Reviews，，257（1）：56-71.
[11] Hamid O，Robert C，Daud A，et al.Safety and Tumor Responses with Lambrolizumab (Anti-PD-1) in Melanoma[J].New Engl J Med，，369（2）：134-44.
[12] Topalian SL，Hodi FS，Brahmer JR，et al.Safety, Activity, and Immune Correlates of Anti-PD-1 Antibody in Cancer[J].New Engl J Med，，366（26）：2443-54.
[13] Brahmer JR，Tykodi SS，Chow LQM，et al.Safety and Activity of Anti-PD-L1 Antibody in Patients with Advanced Cancer[J].New Engl J Med，，366（26）：2455-65.
[14] Gubin MM，Zhang XL，Schuster H，et al.Checkpoint blockade cancer immunotherapy targets tumour-specific mutant antigens[J].Nature，，515（28）：577.
[15] Rizvi NA，Hellmann MD，Snyder A，et al.Mutational landscape determines sensitivity to PD-1 blockade in non-small cell lung cancer[J].Science，，348（62）：124-8.
[16] Lim WA，June CH.The Principles of Engineering Immune Cells to Treat Cancer[J].Cell，，168（4）：724-40.
[17] Morgan RA，Yang JC，Kitano M，et al.Case Report of a Serious Adverse Event Following the Administration of T Cells Transduced With a Chimeric Antigen Receptor Recognizing ERBB2[J].Molecular Therapy，，18（4）：843-51.
[18] Schumacher TN，Schreiber RD.Neoantigens in cancer immunotherapy[J].Science，，348（23）：69-74.
[19] Robbins PF，Lu YC，El-Gamil M，et al.Mining exomic sequencing data to identify mutated antigens recognized by adoptively transferred tumor-reactive T cells[J].Nature medicine，，19（6）：747-52.
[20] Parkhurst M，Gros A，Pasetto A，et al.Isolation of T-Cell Receptors Specifically Reactive with Mutated Tumor-Associated Antigens from Tumor-Infiltrating Lymphocytes Based on CD137 Expression[J].Clin Cancer Res，，23（10）：2491-2505.
[21] Lu YC，Zheng Z，Robbins PF，et al.An Efficient Single-Cell RNA-Seq Approach to Identify Neoantigen-Specific T Cell Receptors[J].Mol Ther，，26（2）：379-389.
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