糖尿病肾病（DKD）起病隐匿，一旦进入大量蛋白尿期后，进展至终末期肾病的速度约为其他肾脏病变的14倍，早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展至关重要。对于有肾功能异常的DKD患者，尤其中度肾功能不全者，降糖药物的选择是临床管理的难点之一。
中度肾功能不全使DKD患者降糖治疗难上加难
DKD是指由糖尿病所致的慢性肾脏疾病（CKD），是糖尿病主要的微血管并发之一。调查发现，~中国社区2型糖尿病（T2DM）患者DKD患病率为10%~40%[1-4]。而DKD占终末期肾病的16.40%[5]。研究发现，相同降压、降糖条件下，亚洲T2DM患者总体肾脏事件的发生风险比经济发达地区高出73%[6]。
目前，糖尿病已超过慢性肾小球肾炎成为中国CKD的首要病因[7]。与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者死亡率更高。一旦出现白蛋白尿和肾小球滤过率（GFR）受损，T2DM患者累积死亡率高达54.6%。中度肾功不全（eGFR 30~60 ml/min/1.73 m2）的DKD患者是临床常见类型，其累积死亡率可能更高，而对此类人群选择降糖药物是治疗的难点。
中度肾功能不全的DKD患者降糖药物选择攻略
对于DKD患者，在选择降糖药物时，部分口服降糖药需要相应调整剂量；肾功能不全者优先选择从肾脏排泄较少的降糖药；参考《中国糖尿病肾脏疾病防治指南》[8]，可考虑优先选择有肾脏额外保护作用的降糖药。那么，除了胰岛素，目前常用的降糖药用于中度肾功能不全的DKD患者效果如何？
一、二甲双胍：可用于中度肾功能不全的DKD患者
二甲双胍是国内外指南一致推荐的一线优选降糖药。众所周知，二甲双胍主要以原形从肾小管排泄，二甲双胍本身不会对肾功能有影响，甚至能通过激活AMPK抑制mTOR，抑制内质网应激，抑制氧化应激，抑制自噬和脂毒性而保护肾细胞的损伤。肾功能不全可能因增加二甲双胍在体内蓄积而致乳酸性酸中毒风险增加，但美国及欧洲糖尿病学会联合建议放宽二甲双胍在中度肾功能不全DKD的应用限制，仅在;30 ml/min/1.73 m2患者禁用，eGFR 30~45 ml/min/1.73 m2患者依然安全，但应减少药物剂量。
二、新型降糖药肾脏保护作用不一，SGLT2抑制剂肾脏获益证据强
1、 2抑制剂卡格列净是目前获得肾脏结局研究硬终点的降糖药 2抑制剂除了降糖外，还有减重、降压、降尿酸等额外作用，特别是通过调整管球反馈，降低肾小球囊内压作用倍受瞩目。目前公开发表的以肾脏结局为主要终点的研究[9]证实卡格列净在中度肾功能不全DKD中应用的有效性和安全性，并明确了卡格列净的肾脏硬终点获益的循证医学证据。《中国糖尿病肾脏疾病防治指南》推荐100 mg卡格列净用于;45 ml/min/1.73 m2的DKD患者，但研究中纳入了eGFR 30~45 ml/min/1.73 m2的患者，并证明了卡格列净在这类患者中同样具有肾脏获益和安全性。 研究结果显示，卡格列净显著降低肾脏特异性终点事件（终末期肾病、血清肌酐倍增、肾脏死亡）发生风险达34%，显著降低终末期肾病发生风险达32%，显著延缓eGFR下降速率达60%。该研究结果的公布，使得卡格列净成为近来头一个突破性的在伴有肾衰竭风险的糖尿病患者中证实可延缓CKD进展的降糖药物。 /
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