老年人多发性骨髓瘤 老年人多发性骨髓瘤应该如何预防？,老年人多发性骨髓瘤的诊断鉴别,老年人多发性骨髓瘤是一种很常见的疾病，但往往人们都毫不在意。它通常是由生活中的很多不良习惯而引起，防治它要从点滴小事开始了解。蛋蛋我恨你接下来向大家分享些老年人多发性骨髓瘤相关知识，一起来了解了解老年人多发性骨髓瘤的诊断鉴别吧！多发性骨髓瘤是以克隆性浆细胞无节制增生为特点的恶性肿瘤，增生的浆细胞浸润及其所生成的产物(M-蛋白、肿瘤坏死因子、浆细胞因子等)引起一系列器官功能障碍。
1老年人多发性骨髓瘤的症状有哪些？
1.骨痛是本病最常见的症状，发生率占70%～80%，腰背部和肋骨痛为最多，可因活动而加剧，持续性局部痛或压痛提示可能有病理性骨折，溶骨损害多见于椎骨、颅骨、肋骨、锁骨、肩胛骨及骨盆，X线表现为多发性穿凿样损害，骨质稀疏与病理性骨折。
本病的骨质破坏很少伴有新骨形成，故放射性核素骨扫描的检出率低。若有骨痛症状而X线无异常的患者，可进行CT或磁共振影像检查，有助于提高检出率。溶骨损害可能致高钙血症。骨髓瘤浸润骨质明显时可能局部隆起，形成肿块。
2.免疫缺陷 本病的感染发病率明显增高，常见的病源菌包括肺炎球菌、葡萄球菌、大肠埃希杆菌及流感嗜血杆菌。免疫缺陷的机制是多方面的，如抗体生成减少，粒细胞溶酶体减低、粒细胞移动低于正常以及补体功能异常，此外一些患者的T细胞功能虽然正常，但CD4+细胞亚群降低，CD4/CD8比值减低。感染可伴C反应蛋白升高(IL-6升高)，引起肿瘤细胞增生，促使疾病进展，故感染是本病死亡的主要原因。
病毒感染也有所增多，常见的有带状疱疹。
3.肾脏损害 90%的患者可出现蛋白尿，特点为不伴高血压，几乎全为轻链，仅含少量白蛋白，用免疫电泳或免疫固定电泳检测本周蛋白尿的阳性率为80%，约有50%患者诊断时有血清肌酐含量升高，上海市综合分析130例多发性骨髓瘤，其中伴有不同程度的肾脏损害者共86例，占66.2%，有32例系慢性肾功能不全。急性肾功能不全的发生率1%～2%，可发生在肾功能正常的情况下，促发因素有脱水、急性感染、静脉肾盂造影、高血钙以及应用肾毒性药物。
4.单克隆免疫球蛋白(M-蛋白) 血清蛋白电泳显示M峰者约占80%，可能是最早发现的异常，10%表现为低丙种球蛋白血症，10%电泳无异常发现。收集国内部分医院近共440例多发性骨髓瘤M-蛋白分型的分布如下：IgG型占49.3%、IgA型占20.5%、轻链型(BJ型)占17.5%、IgD型占6.6%、双克隆型占1%，另有3%的患者诊断时未检出M-蛋白，其余2.1%的患者未定型。免疫电泳及浓缩尿标本检测M-蛋白阳性率80%，κ∶λ之比为2∶1，IgG与IgA型患者中2/3可出现本周蛋白尿。由于M-蛋白的类型不同，临床表现也有所不同，如IgG、IgA型的M-蛋白有较高的黏稠度，高浓度时可出现高黏滞综合征;轻链型病程短、预后差、肾功能不全者多;IgD骨髓瘤的发病年龄较其他类型轻，多见于50岁以下，尿轻链以λ占优势，生存期短，以及易合并骨浆细胞瘤或髓外浆细胞瘤，据报道我国IgD骨髓瘤明显高于西方国家(1%～3%)。
5.贫血和血小板减少 80%的本病患者可伴贫血，一般为正细胞正色素性，也可出现血小板减少，贫血和血小板减少系由于正常骨髓被增生的瘤细胞所替代，但二者不成比例，迄今未证实造血抑制物的存在。近期研究提示骨髓瘤贫血患者的红细胞生成素水平明显低下，导致红细胞生成不良，给予重组人红细胞生成素治疗有效，粒细胞减少极为少见;凝血障碍可因血小板功能不良或M-蛋白与凝血因子的相互作用所致。
6.神经系统症状仅见于少数患者 如脊髓压迫所致的瘫痪、神经根疼痛及排便障碍;淀粉样变浸润周围神经引起腕管综合征(carpal tunnel syndrome);高黏滞度导致头痛、无力、视力障碍及视网膜病变。
7.其他 若M-蛋白形成冷球蛋白，则可出现雷诺现象、循环障碍及坏疽。淀粉样变的发生率我国仅占7%左右，表现为巨舌、心脏扩大心功能不全、心律失常、肾功能不全。淋巴结或肝脾肿大均不多见。
8.临床分期 目前均采用Durie&Salmon于1975年提出的分期法，根据治疗前与预后有关的各种因素(血红蛋白、钙、M-蛋白量以及骨骼受累程度)估计全身肿瘤负荷程度：低度负荷(Ⅰ期)：<0 6="" 1012="" m2="" 0="" 6="" 1="" 2="" 1012="" m2="">1.2×1012细胞/m2。每期根据肾功能区分为：“A”血清肌酐<177 mol="" l="" 2mg="" dl="" b="">177µmol/L(2mg/dl)。Ⅰ期的中位生存期>60个月，Ⅱ、Ⅲ期的中位生存期分别为43个月及23个月，ⅠA的患者一般不需治疗，应密切观察，判定是否为进展性骨髓瘤，可根据明显的临床症状和渐进性M-蛋白升高和本周蛋白尿的出现或增多。
9.临床分型
(1)一般分型：一般分5型：①孤立型;②多发型;③弥漫型;④髓外型;⑤白血病型。各型间可互相转化，如孤立型可能变成多发型，多发型可进展至白血病型。临床所谓的多发性骨髓病主要属第2型。
(2)根据免疫球蛋白分型可有以下几种：
①型骨髓瘤多见，占%～%，常因正常免疫球蛋白量明显减少而易合并感染。血清蛋白可很高，肿瘤生长相当缓慢，其瘤细胞倍增时间为个月。高血钙与淀粉样变较少见。
②IgA型骨髓瘤占25%，高钙血症明显，合并感染者比其他型少见;合并淀粉样变，出现凝血异常及出血倾向机会较多;瘤细胞倍增时间为6.3个月，预后较差。
③IgD型骨髓瘤很少见，仅占1.5%。60%在诊断成立时年龄<60岁;骨外播散、高钙血症、淀粉样变、严重贫血、氮质血症多见;血浆总蛋白通常不高，而本周蛋白尿几乎每例都有，且90%患者为λ型;骨髓瘤细胞分化较差，形态较恶，较易并发浆细胞性白血病;生存期短，平均仅9个月。
④轻链型骨髓瘤占患者的20%：肿瘤生长最快，瘤细胞倍增时间为3.4个月;80%～100%有本周蛋白尿，60%以上有溶骨性损害和高钙血症;比IgG或IgA型更易合并肾功能衰竭和淀粉样变性，预后很差。
⑤IgE型骨髓瘤很罕见：其特点有明显贫血，血沉块，易并发浆细胞性白血病，2/5病人有骨硬化。破骨活性加强，血清碱性磷酸酶可升高。
⑥非分泌型骨髓瘤占1%以下：血中无M蛋白，尿中无本周蛋白;肾功能衰竭较少见;其他临床表现与分泌型相同。如临床表现不典型，可用免疫组化方法以显示胞质内有无免疫球蛋白，如胞质中无免疫球蛋白，则为不产生型;如有免疫球蛋白则为无分泌型。
诊断标准：骨髓浆细胞浸润>10%或组织活检证实为浆细胞瘤，加以下各项中任何一项：①血清M-蛋白>30g/L;②尿检出M-蛋白;③溶骨损害。必须除外骨转移癌、结缔组织病、慢性感染或淋巴瘤。
对本病诊断的新观点：多发性骨髓瘤早期诊断困难，极易误诊。常被误诊为骨科疾病、神经系统疾病及肾脏病等，多数病人于晚期方被确诊，失去了早期治疗的时机。
如有不明原因的乏力、贫血、血沉增快、背痛、骨质疏松或溶骨性损害或病理性骨折、免疫球蛋白异常、高钙血症、本周蛋白尿、肾病综合征或肾功能不全、反复不愈的感染、周围神经病、腕管综合征、肝大而硬及难治性充血性心力衰竭等均应想到本病的可能。
2老年人多发性骨髓瘤的治疗方法有哪些？
(一)治疗
1.常规治疗 约90%的患者需采取积极治疗，10%表现为病情缓慢，历经多年无进展，不需立即治疗。治疗包括2个方面，一是支持疗法，二是全身化疗。
(1)支持疗法：疾病活动期应多饮水，每天2～3L，保持尿量>1500ml/d，有利于轻链、钙、尿酸的排泄，有高钙血症者应紧急处理，可用肾上腺皮质激素及静脉输注生理盐水，促进钙的清除，有效的化疗也可降低血清钙的水平，如以上方法无效，可用、骨膦、降钙素及硝酸镓。化疗期间配合用别 嘌醇300mg/d以治疗高尿酸血症。
贫血的纠正，可酌情输注压积红细胞及合并使用雄性激素，根据病情需要补充铁剂，叶酸或维生素B12，但疗效有限，伴有红细胞生成素水平低下者，可应用红细胞生成素，化疗有效的病例血红蛋白可随之上升。
血浆置换用于高黏滞综合征或急性肾功能不全，由于M-蛋白的减少致使肾功能改善。慢性透析应在取得化疗反应后开始，积极控制感染至关重要，因感染是骨髓瘤患者死亡的主要原因。出现下肢神经系统症状、严重背痛、排便障碍者，应急行脊髓造影及磁共振影像以明确诊断，若能在发生瘫痪前及时诊断，早期放疗，神经系统症状或能恢复。
(2)全身化疗：凡属Ⅱ、Ⅲ期或Ⅰ期伴有本周蛋白尿者均需进行化疗。标准的化疗方案是烷化剂氧芬胂(马法兰)加泼尼松(强的松)(MP方案)间歇脉冲式应用，服药4～7天，间歇4～6周。常用剂量如下：氧芬胂(马法兰)8mg/(m2·d);泼尼松(强的松)25mg/(m2·d)，剂量应按个体骨髓耐受性调整。血清和(或)尿M-蛋白量可作为肿瘤负荷的指标，M-蛋白减少50%为有效，完全缓解以M-蛋白消失、骨髓恢复正常为标准;本方案有效率50%～60%，完全缓解占3%，治愈极为罕见，近年的研究表明，采用MP方案治疗，生存期与泼尼松(强的松)的剂量有关，较大剂量的泼尼松(强的松)明显可延长生存期。肿瘤细胞杀伤量的估计是根据血清M-蛋白量的检测。血清M-蛋白一般在治疗后3个月下降，故3个月以后要全面评价血、尿、骨髓，若无血清或尿M-蛋白减少，应考虑采用补救治疗，化疗缓解者，骨痛、高钙血症、贫血、乏力改善，感染减少。疗程通常为1年，取得肿瘤细胞减少75%者，缓解期多数可保持2～3年，缓解期的残存瘤细胞增生低下，休止在GO/G1期，对化疗不敏感，故可停止化疗定期监测各项指标，复发的患者约80%可取得二次缓解。
联合化疗至20世纪70年代初引入，M2方案被国内外临床医生广泛采用，有效率87%。Goldie等提出交替使用不同作用方式组成的联合方案VMCP/VBAP。目前认为联合化疗作为诱导缓解优于MP方案，提高了缓解率及明显减少耐药细胞数量，然而遗憾的是并未观察到生存期的延长。
VAD是复发及难治性多发性骨髓瘤最好的治疗方案，有效率70%。对原发耐药者可能有效。
(3)维持治疗：干扰素α(IFN-α)具有抑制细胞增殖及调节癌基因表达的作用，抑制效应主要针对非周期肿瘤细胞(GO-G1)，还可增加NK细胞活性，减少M蛋白生成，减少克隆形成及标记指数，目前最有希望的维持治疗方法是用干扰素α(IFN-α)。
(4)缓解后行异基因或自身骨髓移植仍有争议，因本病患者年龄大，不能耐受骨髓移植所致的严重合并症。自身骨髓移植比异基因安全，但多数患者在诱导缓解后仍残存较多的瘤细胞，移植后复发率高。总之骨髓移植的疗效，还需积累病例，长期随访观察。
(5)其他药物治疗的研究趋势：IL-6是骨髓瘤细胞重要的生长因子。Klein等应用抗IL-6抗体治疗一线药物失败的患者，取得病情暂时稳定，在抗体治疗期间，进入DNA合成的骨髓瘤细胞百分率明显减少，虽疗效低微而短暂，然而细胞因子的应用可能是今后治疗本病的基础。
近年国外的研究证实维A酸(维甲酸)通过对IL-6受体负调控的作用，抑制骨髓瘤细胞生长，Sloan-Kettering癌症中心在Ⅱ期临床试用中，评价了维A酸(维甲酸)单药及联合干扰素α的效应，也得到同样结论，可能维A酸(维甲酸)适用于血清IL-6含量升高的患者。
(6)沙利度胺(反应停)：沙利度胺(反应停)目前作为免疫抑制剂，用于难治、复发性骨髓瘤的治疗。1999年9月larkin报道了国际骨髓瘤工作组公布的Ⅲ期临床试验结果，沙利度胺(反应停)的剂量是50～400mg/d，疗程至少8周，有33%的患者对治疗有反应。其作用机理可能有以下机制：
①抑制肿瘤坏死因子TNF-α的生成。
②抑制Tb细胞亚群细胞因子的生成。
③抑制新生物生成。对于沙利度胺(反应停)在发MM患者上的疗效以及与化疗联合使用的结果尚有待进一步的研究。
化疗方案选择原则：多数主张属低危的患者不必选用强烈化疗，预后差的高危患者应采用强烈联合化疗，预后因素对确定治疗方式和强度极为重要。
2.择优方案
(1)对初治病人，应首先M2方案：(具体见前页治疗)本方案有效率及缓解率相对较高。并且副作用较少。病人易于接受。间隔3～4周开始下1个疗程。连续6次，如果病情有变化再更换方案。
(2)化疗同时加用干扰素α：可抑制骨髓异常浆细胞的增殖，延长缓解期及生存时间。可用干扰能(进口)或干扰素(国产)。每次300万U，3次/周，皮**射。需治疗1年以上方可评价疗效。国外多用NP方案+1FIV(a-2b联合方案。
(3)对已发生骨病的患者，如溶骨性损害、病理性骨折、骨质疏松、高钙血症等。在用有效的化疗同时，合用双磷酸盐制剂治疗。双磷酸盐可抑制破骨细胞，防止破骨形成。促进钙的吸收，并有直接抗肿瘤作用。对于缓解骨痛也有显著的效果。
(4)对于难治性、复发性骨髓瘤，可用沙利度胺(反应停)或异基因造血干细胞移植。
(二)预后
不经治疗的进展性多发性骨髓瘤患者的中位生存期为6个月，显然化疗可明显延长生存期，提高生活质量。有关预后因素已进行了大量的研究，肯定临床分期、免疫分型、贫血、肾功能不全等与预后有关。近年的研究表明血清β2微球蛋白的量是单一最可靠的预后因素，β2微球蛋白>4µg/ml者，生存期仅12月，<4 g="" ml="" 43="">3%，LDH>300U/L，骨髓细胞形态学为原浆细胞型，外周血检出骨髓瘤细胞，IL-6水平增高(C反应蛋白升高)均与预后差有关。
3老年人多发性骨髓瘤如何鉴别诊断？
1.骨转移癌 多发性骨髓瘤的骨损害以典型的溶骨破坏为特点，多见于造血活跃的扁骨，成骨活性低下，骨转移癌表现为溶骨，成骨混合性骨结构破坏，故放射性核素骨扫描显示多数在放射性浓集区;骨髓穿刺或活检发现癌细胞。
2.无症状性骨髓瘤(smoldering multiple myeloma;SMM) M-蛋白>30g/L，骨髓浆细胞>10%，无临床症状，无溶骨损害，3H-TDR标记指数<0.4%，稳定5年无发展。
3.反应性浆细胞增多 见于慢性肝炎肝硬化、结缔组织病、慢性感染性疾病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤等、浆细胞一般不超过10%，形态较成熟，病因去除后可减少。
4老年人多发性骨髓瘤是什么?
多发性骨髓瘤是以克隆性浆细胞无节制增生为特点的恶性肿瘤，增生的浆细胞浸润及其所生成的产物(M-蛋白、肿瘤坏死因子、浆细胞因子等)引起一系列器官功能障碍。
5老年人多发性骨髓瘤容易与哪些疾病混淆？
1.骨转移癌 多发性骨髓瘤的骨损害以典型的溶骨破坏为特点，多见于造血活跃的扁骨，成骨活性低下，骨转移癌表现为溶骨，成骨混合性骨结构破坏，故放射性核素骨扫描显示多数在放射性浓集区;骨髓穿刺或活检发现癌细胞。
2.无症状性骨髓瘤(smoldering multiple myeloma;SMM) M-蛋白>30g/L，骨髓浆细胞>10%，无临床症状，无溶骨损害，3H-TDR标记指数<0.4%，稳定5年无发展。
3.反应性浆细胞增多 见于慢性肝炎肝硬化、结缔组织病、慢性感染性疾病、类风湿性关节炎、恶性肿瘤等、浆细胞一般不超过10%，形态较成熟，病因去除后可减少。
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