重疾险的理赔规则中，一般是恶性肿瘤赔得多，良性肿瘤赔得少或不赔。
而交界性肿瘤刚好属于一种良恶性不定的肿瘤，因此，旧定义下的重疾险在理赔时，往往将其参照良性肿瘤的标准进行赔付，这也导致交界性肿瘤的理赔纠纷频发。
但是，这次慧培哥想给大家分享的案例刚好相反，保险公司面对交界性肿瘤，二话不说就认定为恶性肿瘤，愿意赔付重疾保险金，但客户却不满意了。这，到底是为什么呢？
好慧赔案例分享
小莉被确诊为毛细胞星形细胞瘤，申请少儿重疾险理赔时，发现合同约定良性脑肿瘤属于该产品约定的”特定少儿重大疾病“，可获得2倍基本保额的特定重疾赔付。
而保险公司认定其为恶性脑肿瘤，只能按照普通重疾赔付1倍保额，拒绝按照特定少儿重疾赔付。通过本案例，可以帮助大家了解若保险公司责任认定不合理，理赔时权益受损，作为消费者应如何应对。
01 案件概览
保险险种：重疾险
出险原因：毛细胞星型细胞瘤
拒赔理由：属于恶性脑肿瘤
争议金额：120万元
02 案件详情
小莉今年8岁，是个活泼可爱的小女孩，父母将她视为掌上明珠。为给小莉提供更全面的保障，，父母给小莉购买了一份少儿重疾险。
今年年初，小莉经常叫唤头疼，父母便带她看了医生。
经检查，小莉被诊断为小脑占位，极大可能是胶质瘤，需要开颅手术。
手术风险很高，但幸好小莉的手术顺利，肿瘤被完好切除，人也顺利苏醒。
拿到病理那天，小莉的父母看到病理诊断单上的毛细胞星型细胞瘤，心情紧张又无助：这个病从未听过，是好的还是不好的？
医生告诉他们，小莉脑子里的肿瘤是良性的，只要手术切除了就等于治愈了，后续无须任何治疗。
小莉的父母喜极而泣，这真是不幸中的万幸。
出院后，小莉的父母想到曾经购买的少儿重疾险：
条款中约定如下：
这两种责任概括来说就是：
如出险疾病属合同约定的"普通"重大疾病，则赔付重大疾病保险金60万。
如出险疾病属合同约定的少儿特定重大疾病，则在赔付重大疾病保险金的基础上，再额外给付少儿特定重大疾病保险金，即120万。
翻开合同，小莉的父母看到少儿特定重大疾病中包含了良性脑肿瘤一病，便向保险公司索赔少儿特定重大疾病保险金120万元。
理赔结论下来后，小莉父母发现保险公司认为出院病历上的肿瘤形态学编码为3，即恶性肿瘤（原发性），属于合同中约定的重大疾病，因此决定按照“普通”重大疾病给付保险金60万。
看到这样的结论，小莉父母傻了眼，女儿所患疾病无论是病理诊断还是治疗手段，都不属于恶性肿瘤范畴。
医院在出院病历上将肿瘤形态学编码认定为3，是因为医院病理库中还没有毛细胞星型细胞瘤这一罕见疾病，因此按照星形细胞瘤的标准给定了这一编码。
现在保险公司仅凭借医院这个不够严谨的编码，就草率地将“毛细胞星型细胞瘤”定性为恶性肿瘤，很难不让人产生“保险公司惜赔”的联想。
03 理赔专家观点：拒赔不合理
好慧赔平台上入驻的理赔专家一致认为：
按照《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），毛细胞星型细胞瘤属于行为动态未定性的肿瘤，即我们常说的交界性肿瘤，良恶性无法确定。因此，保险公司的理赔结论不合理。
04 慧培哥观点
慧培哥在裁判文书网上，看到这家保险公司去年的一起理赔诉讼，案情很简单，被保险人因交界性肿瘤出险，申请理赔后，被保险公司以交界性肿瘤不属于恶性肿瘤为由拒赔。
然而这次，这家保险公司在理赔时又转变认知，将交界性肿瘤认定为恶性肿瘤。前端挖坑后端埋，面对良性脑肿瘤赔2倍保额，恶性脑肿瘤竟然只赔1倍的条款，理赔员也不得不认栽。
幸好，重疾新定义中已经明确交界性肿瘤不能按重疾理赔，相信这类纠纷未来会逐步减少。
不过，透过现象看本质，咱不得不来谈谈这起纠纷暴露的本质问题。
保险的闭环粗略地来讲应当是：
产品设计→销售 →核保 →理赔
理赔往往是最后一环，但很多保险公司的理赔部门，在理赔时，只谈条款，不谈产品设计和销售过程，是和业务部门割裂的。
而保险，对于老百姓来讲，不像普通商品，买了就能用到，它只有小概率的前提下，在发生风险事故后，到了理赔环节才算是真正的“用上”。
因此，保险的整个闭环中的任何一环出了问题，都会在理赔时暴露出来，所以，理赔如果只问理赔之事，我认为是有提升空间的。
同理，咱们保民朋友在维权时，不要就着保险公司抛出的话题，“陪”他去抠条款、钻牛角尖。咱们可以打开思路，寻找最优的解决途径。
因此，如有任何和理赔相关的疑问和需求，欢迎私信慧培哥，我一定会给予您专业帮助，最大限度维护您的合法权益。
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