随着老龄化社会的加剧,老年人手术日益增多。由于并存自身疾病及器官生理功能改变,老年患者围术期管理难度更大。今日为大家带来的是首都医科大学宣武医院麻醉科副主任赵磊教授在“宣武老年国际论坛暨第三届国家老年麻醉联盟(NAGA)大会”上作的报告《合并心功能不全老年患者行腹腔镜肠道肿瘤切除术的麻醉管理》!
基本情况
◆老年男性,92岁,腹泻4个月,加重伴血便半个月。
◆既往史:高血压病史40年(血压最高达150/100 mmHg,日常维持在120/70 mmHg),心房颤动,肺心病,冠心病史不明确(偶有心前区不适,自服硝酸甘油后缓解),一个月前发作心衰,内科治疗后缓解。前因膀胱癌行膀胱部分切除术。
◆过敏史:青霉素、头孢类抗生素。
◆结肠镜检查发现结肠不规则隆起,病理提示结肠癌可能性大。拟行腹腔镜乙状结肠癌根治术。
查体及检查
◆患者身高186 cm,体重65 kg,神志清楚,精神较弱,入院后禁食水,卧床。
◆体温(T)39 ℃,脉搏(P)110次/分,呼吸(R)20次/分,血压(BP)110/70 mmHg(入院情况)。
◆血常规:白细胞计数(WBC)7.24×109/L,血红蛋白103 g/L,血小板(PLT)95×109/L。
◆血气分析:pH 7.40,动脉血氧分压(PaO2)96.5 mmHg,动脉血二氧化碳分压(PaCO2)25 mmHg,剩余碱(BE)-8.7 mmol/L,碳酸氢根(HCO3-)18.1 mmol/L。
◆凝血全项:纤维蛋白原(FIB)8.13 g/L↑,D-二聚体 1.82 μg/ml↑。
◆生化检查:总蛋白40.83 g/L↓,白蛋白21.10 g/L↓,球蛋白19.73 g/L↓,肌酐196 μmol/L↑,尿素氮26.52 mmol/L↑,钾4.3 mmol/L,钠145 mmol/L,钙1.98 mmol/L。
◆C反应蛋白187 mg/L↑(1~8),白介素-6(IL-6)45 pg/ml↑(0~7),降钙素原5 ng/ml↑(0~0.5),B型尿钠肽(BNP)5563 pg/ml↑(0~300)。
◆心电图:心房颤动、左心室肥大、非特异性T波改变。
◆超声心动图:左心房、左心室扩大,心脏房间隔形成膨胀瘤,射血分数36%。
◆腹部CT:乙状结肠管壁增厚,结肠癌可能性大。
诊断结果
◆乙状结肠癌合并高血压、心房纤维性颤动、慢性肺源性心脏病、急性肾损伤、低蛋白血症。
◆拟行腹腔镜结肠癌根治术。
麻醉诱导
◆入室后,给予面罩吸氧,开放外周静脉,予乳酸林格氏液。监测有创血压160/78 mmHg,心率(HR)95次/分,血氧饱和度(SpO2)99%。
◆诱导药物给予依托咪酯6 mg,顺苯磺酸阿曲库铵6 mg,羟考酮 12 mg。视频喉镜辅助下行气管插管,潮气量(Vt)设置值为375 ml,呼吸频率(RR)12次/分。
◆超声引导下行中心静脉穿刺置管,麻醉诱导前给予甲强龙40 mg,诱导后给予乌司他丁50万U。
麻醉维持
持续泵注去甲肾上腺素0.10~0.04 μg/(kg·min),患者血压维持在110/50 mmHg~150/80 mmHg。持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定,维持脑电双频指数(BIS)50~60,间断推注顺苯磺酸阿曲库铵,以维持肌松。
术中血流动力学管理
放置经食道超声,以监测并维持患者心输出量,动态监测瓣膜反流和心室收缩、舒张功能。患者左心扩大,应避免过快补充容量,以免出现急性心衰。术中维持患者心率在60~80次/分,并维持适当的外周血管阻力,保证冠脉灌注和脑灌注。
术中麻醉管理
术中间断监测血气,麻醉诱导后发现患者血钾偏低(3.3 mmol/L),给予补钾处理(氯化钾1.5 g)。手术开始后约1小时,观察患者尿量仅约50 ml,遂给予速尿20 mg。2小时后,观察尿量约100 ml,再次给予速尿20 mg,随后患者尿量逐渐增加。手术开始后3小时,收集尿量约400 ml。
给予速尿利尿后,患者血钾3.6 mmol/L,考虑到血钾可能会进一步下降,给予1.5 g氯化钾进行补钾。术中间断监测血气,发现患者血钙低于正常水平,给予氯化钙0.5 g两次。麻醉后患者体温逐渐下降至35.2 ℃,给予物理升温处理(水温毯及暖风机)后升至36.5 ℃。
麻醉维持:血气动态变化
手术过程及术后转归
该患者行“腹腔镜下乙状结肠癌根治术”。手术时间212 min,出血量100 ml,尿量400 ml,总入液量2500 ml,包括晶体液2000 ml,胶体液500 ml。术毕,患者带气管插管返回重症监护室(ICU),术后第2天下午3点拔除气管导管。术后第10天,患者出现精神差、昏睡症状,急查下肢血管超声,并请神经内科会诊,经诊断,患者系高渗性脱水,遂进行对症治疗。第14天,患者意识明显好转,第15天转出ICU,第20天顺利出院。
围术期医学论坛(zhwsyxlt)
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