妊娠滋养细胞肿瘤是妇科预后最佳的恶性肿瘤 化学发挥着重要作用

妊娠滋养细胞疾病与妊娠异常相关的一组疾病，组织病理类型包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌、中间型滋养细胞肿瘤。妊娠滋养细胞疾病的所有恶性形式均被称为妊娠滋养细胞肿瘤。不同化疗方案可获得不同的完全缓解率，若一线化疗方案耐药或者因毒副反应严重无法完成化疗，则需更改其他的治疗方案。

1、疾病概述

妊娠滋养细胞疾病来源于胚胎滋养细胞、与异常妊娠相关的一组疾病，在退行性、侵袭性、转移性和复发性方面各不相同。早期妊娠患者通常会出现以下症状：阴道不规则出血；卵巢黄素化囊肿；子宫复旧不全；早期子痫前期；妊娠剧吐；甲状腺功能亢进。

组织病理类型包括葡萄胎、侵蚀性葡萄胎（IM）、绒毛膜癌（简称绒癌，CC）、中间型滋养细胞肿瘤。妊娠滋养细胞疾病的所有恶性形式均被称为妊娠滋养细胞肿瘤，较为常见的有侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌；而中间型滋养细胞肿瘤包括胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT），较为罕见。

妊娠滋养细胞肿瘤在亚洲女性的发病率显著高于欧美等其他国家。妊娠滋养细胞肿瘤目前是妇科预后最佳的恶性肿瘤，化学治疗发挥着重要作用。不同化疗方案可获得不同的完全缓解率，若一线化疗方案耐药或者因毒副反应严重无法完成化疗，则需更改其他的治疗方案。

妊娠滋养细胞肿瘤是能够治愈的恶性肿瘤，因此应用多药联合化疗来提高完全缓解率和降低耐药率及复发率是我们的治疗目标。在我院治疗妊娠滋养细胞肿瘤最常采用的是“5-FU+KSM”方案为首选的化疗方案。

2、临床诊断

根据异位妊娠、流产、足月产、葡萄胎组织排空后出现不规则阴道出血、子宫异常增大或复旧不全、腹痛、卵巢黄素化囊肿等，考虑可能为妊娠滋养细胞肿瘤。其以临床诊断为主，需除外胎盘残留、不全流产以及其他产生HCG的肿瘤，结合血HCG、影像学检查等来辅助诊断。

对于诊断困难的可以通过宫腔镜检查、腹腔镜探查、开腹手术等才能确诊。B超是最常用且可靠、敏感的辅助检查，CT或MRI有助于诊断转移的病灶。检查脑脊液HCG可辅助诊断颅脑转移，其与血hCG的比值＞1∶60时提示可能存在颅脑转移。美国常规推荐脑、腹部MRI和肺CT用于妊娠滋养细胞肿瘤患者治疗前评估。

欧洲肿瘤内科学会（ESMO）推荐葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤患者常规接受胸部X线检查，若结果阴性可不必行进一步检查；若考虑可能转移或病灶＞1cm，则进一步行肺CT检查；若病灶＞1cm，则进一步行颅脑MRI排除神经系统转移可能。

3、分期及评分

妊娠滋养细胞肿瘤诊断后，需对患者进行全面评估，目前采用FIGO2000妇科肿瘤委员会制定的分期及预后评分系统。由于PSTT和ETT的临床表现及组织病理学与IM及CC不同，所以不适用于该评分系统。有资料表明，妊娠滋养细胞肿瘤治愈率高达92.7%，Ⅰ期97.3%、II期85.7%、III期82.8%及Ⅳ期61.9%；预后评分≤6分与I期相当，7-12分为84%，＞12分68%。

由于妊娠滋养细胞肿瘤对化疗药物敏感，大多数患者经化疗后可达到治愈，因此其为主要的治疗方法。治疗原则以化学治疗为主、手术和放射治疗为辅，制定个体化治疗方案，化学治疗发挥着重要作用。

1、化疗

一般来说，I期无转移病灶的低危妊娠滋养细胞肿瘤（LR妊娠滋养细胞肿瘤）患者，采用单药化疗；II-IV期有转移病灶的高危患者，则采用联合化疗，可联合放疗、手术等提高化疗疗效。LR妊娠滋养细胞肿瘤患者的化疗LR妊娠滋养细胞肿瘤患者全球存活率接近100%，临床上有14多种不同的化疗方案。

至今为止一线化疗方案尚未达到共识，治疗LR妊娠滋养细胞肿瘤有效的单药化疗药物有放线菌素-D（Act-D）、依托泊苷（VP-16）、5氟尿嘧啶（5-FU）、甲氨蝶呤（MTX）。MTX-四氢叶酸（FA）8天化疗方案：MTX1mg/（kg*d）静脉注射或肌内注射（第1、3、5、7天）+四氢叶酸（FA）15mg或0.1mg/kg（第2、4、6、8天，在MTX肌注24～30h后）口服或肌内注射，间隔时间14天，连续使用4程。

此方案有效率72%，初治无效率达20%～25%，Ⅲ～Ⅳ级的毒副反应的发生率不超过5%。由于其有效率高，毒副反应少，患者耐受性好等优点，自1974年在英国广泛应用。但是其用药天数多，患者依从性差，使其在临床上有一定的限制。MTX5天化疗方案：MTX0.4mg/kg静脉注射或肌内注射，连用5天，间隔时间14天。

有报道表明，目前该方案为最佳的单药化疗方案。研究显示，MTX5天化疗方案与MTX-四氢叶酸（FA）8天化疗方案的完全缓解（CR）率分别为68%、74%，两者的CR率及毒副反应方面相比，无显著差异，但是前者平均治疗费用略高。由于该方案用药天数较少，患者依从性好，使其被广泛应用。

2、高危妊娠滋养细胞肿瘤患者的化疗

高危妊娠滋养细胞肿瘤指预后评分≥7分、有远处转移的IV期患者。一般给予多药化疗，如EMA-CO、5-FU+KSM等多药化疗方案。目前国内外初治高危型妊娠滋养细胞肿瘤首选的是EMA-CO方案，其完全缓解率为62-78%，远期生存率高达85-94%。

但该方案中VP-16可能会诱发恶性肿瘤如白血病、结肠、乳腺等，有些机构在血HCG转阴后减少其剂量来降低发病风险，粒细胞集落刺激因子（G-CSF）支持保证了该方案的化疗剂量强度。有报道显示，采用EMA-CO方案耐药改为EMA-EP化疗后完全缓解率达75%～85%。

我国采用以5-FU为主的多药联合化疗初治耐药的高危妊娠滋养细胞肿瘤，CR率高达80%以上。常用的多药化疗方案还有CHAMOCA、MAC、MEA等。但仍不能确定高危妊娠滋养细胞肿瘤最优的一线化疗方案，尚需更多的前瞻性研究佐证。

3、手术

手术对于化疗耐药或者子宫、转移部位有孤立病灶的妊娠滋养细胞肿瘤患者也是至关重要的，手术可以干预子宫或转移部位所引起的出血、尿道、消化道感染或梗阻等，也可切除孤立的病灶。PSTT与ETT首选手术治疗，对化疗均不敏感。

I期PSTT患者可行全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结活检术；若有生育需求、有丝分裂数低、仅为孤立病灶的PSTT病人可保留生育功能。II-IV期的PSTT则行手术联合化疗。有文献报道，距前次妊娠的时间间隔与PSTT的生存率相关。

NCCN发布的妊娠滋养细胞肿瘤临床实践指南第1版指出，对初始化疗反应差的LR妊娠滋养细胞肿瘤患者即血hCG下降不满意或上升，患者若无生育需求且病灶局限者，切除子宫的同时可行双侧输卵管切除。但由于手术风险大、LR妊娠滋养细胞肿瘤患者全子宫切除术疗效尚未确定，故应严格把握手术指征，尽可能规避风险。

结语：综上所述，化疗是治疗妊娠滋养细胞肿瘤主要方法，其他的重要辅助方法有手术、选择性动脉栓塞术、介入化疗及放疗。手术在危急重症方面具有显著优势，还可减少化疗疗程及化疗剂量，提高治愈率，降低复发率；选择性子宫动脉栓塞术可改善因肿瘤产生的压迫症状，效率高、副作用小，在提高生活质量方面不可代替。

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