案情介绍
8月15日，患者王某因“反复发作性头痛3月”到被告某县医院治疗，某县医院以“患神经血管性头痛”将王某收入院住院治疗，次日王某检验报告单显示：糖类抗原19-9测定值为：102.26U/ml（正常值0-37）。8月17日王某头痛好转出院。至1月1日王某因“反复咳嗽、气喘1月余”再次到被告某县医院入院治疗，经检查糖类抗原19-9测定值为2697.81 U/ml，被告告知王某有可能罹患恶性肿瘤，王某便立即转上级医院治疗。1月9日王某转到到解放军某医院住院治疗，经检查考虑胃癌并多处转移，建议转肿瘤科治疗。王某遂于1月11日到福建省某肿瘤医院住院治疗，被诊断为胃贲门低分化腺癌并腹腔、肺部多处转移，属恶性肿瘤晚期。后王某多次在多个医院接受治疗，最终因病情恶化于6月24日死亡。
原告（王某家属）认为被告某县医院存在过错，导致王某死亡，应当承担赔偿责任，双方协商无果，原告遂诉至当地人民法院。且看审判详情。
患方观点
原告认为：被告医院在检验出患者王某糖类抗原19-9明显升高后，视而不见，未告知王某该指标升高提示消化道恶性肿瘤可能，也未告知患者应当进一步检查明确诊断。正是因为被告侵犯了王某的知情同意权，导致王某未及时进一步检查，错失最佳治疗机会，胃癌进展到晚期，最终死亡，被告应当承担全部赔偿责任。原告向本院提出诉讼请求，判决县医院赔偿四原告医疗费用等各项损失1103813元。
医方观点
被告辩称：诊疗过程中，主治医师已重视糖类抗原CA19-9升高的问题，多次告知患者其异常的意义，要求患者进一步检查肺部CT平扫、胃肠镜检查以明确诊断，患者王某均表示不查，其认为自己以血管神经性头痛住院，该次入院前一年已经进行过肠镜检查，未见异常，认为县医院开出肺部CT检查就是过多的检查项目，不同意再做双肺CT平扫，并要求出院。这一点说明王某不积极配合检查，导致无法确诊，该点在《出院记录》中已明确记录。同时被告医院已经医嘱要求三个月内复查肿瘤标志物，但王某未遵医嘱进行复查，未能及时发现糖类抗原CA19-9升高的原因的主要过错在于患者自身。本案中的损害结果即患者死亡的损害后果的原因为胃癌，是王某自身疾病，并非被告医院造成，死亡后果与被告医院无因果关系，原告要求县医院承担80%赔偿责任有违常识和法律规定。被告医院不存在医疗过错，请求法院驳回原告诉讼请求。
双方对医院是否存在过错异议明显，于是申请医疗过错司法鉴定
司法鉴定
某鉴定机构鉴定意见：王某在被告某县医院住院过程中糖类抗原CA19-9升高，此为肿瘤标记物，提示存在胃肠道肿瘤可能，查此项目的目的也是为了早期筛查有无肿瘤可能。被告某医院检验出该指标明显升高后，被告医院指出主治医师已重视糖类抗原CA19-9升高的问题，多次告知患者其异常的意义，并建议其完善CT、胃镜等相关检查，但被告医院未出示患者拒绝完善上述检查的书面证明，医院存在告知不到位的过错，与患者未及时进一步检查明确诊断最终导致死亡存在因果关系。被告医院已在出院记录中告知患者王某3月后复查相应指标，王某未遵医嘱复查，自身也存在延误病情行为。同时王某罹患胃癌并最终死亡，自身疾病发展是死亡的主要原因。综上，被告某县医院对王某诊疗行为的过错与王某的死亡结果之间存在一定因果关系，其原因力为次要，建议参与度为30%-40%。
法院观点
法院查明事实，患者王某先后两次至被告某县医院就诊，医患关系成立。被告某县医院作为二级乙等医院，是区域性医疗预防技术中心，具备在患者王某检查指标出现异常时引起足够重视的能力，并有告知、提醒患者的义务，但因其重视不够，在一定程度上导致患者失去最佳治疗机会。被告某县医院的过错与患者王某病情被延误，并最终病重不治具有因果关系，原告请求被告某县医院赔偿王某医疗费及其死亡所造成的损失，合理部分，应予支持。被告某县医院辩解已经多次就糖类抗原CA-199升高问题向患者王某进行提示，因王某拒绝进一步检查，且未遵医嘱要求三个月内复查肿瘤标志物，病情延误在患者自身。本院认为，患者未遵医嘱及时复查属实，但被告某县医院重视并提醒患者的证据不足，被告某县医院上述辩解，不予采信。但王某罹患的是一种恶性肿瘤，死亡率极高，延误治疗只是在一定程度上影响其存活机率，并非导致其死亡的主要原因。根据双方在王某病情延误中的过错程度，结合被告某县医院等级、医疗水平等因素，酌定县医院对王某死亡的过错参与度为35%。
判决结果
二〇一九年十二月二十七日法院判决，被告某县医院赔偿给原告各项损失合计为442191.95元。
笔者提醒
1.恶性肿瘤误诊、漏诊的医疗纠纷很多，患方维权艰难。
恶性肿瘤的发现和诊断历来都是医学界的难题，因其发病机制及高死亡率，早发现早治疗是关键，而误诊、漏诊延误病情带来的危害也是巨大的。目前并没有非常科学，能方便、无创、直接发现恶性肿瘤的检查手段，B超、CT、MRI、腔镜等常见检查都是间接手段，不能直接诊断恶性肿瘤，而且能发现的肿瘤都需达到一定的直径。所以漏诊、误诊恶性肿瘤是医疗上常见的事情。本案的肿瘤标记物，也仅仅是一种早期筛查恶性肿瘤的特异性不高的方法，并不十分科学。
作为患方而言，医院在有机会、有条件诊断出恶性肿瘤的情形下漏诊、误诊恶性肿瘤而受到的损害是极其巨大的，很多医疗纠纷因此发生。但是患方却在维权过程中困难重重，因为引起恶性肿瘤损害结果主要原因还是疾病本身，医院过错再明显，也一般不会承担次要以上的责任；同时，损害后果难以确定，除非死亡，恶性肿瘤导致的损害没有伤残鉴定标准，导致患者死亡前，损害后果不能固定，即赔偿标准无法确定，导致无法顺利走完司法程序。
2.本案医院承担35%的过错责任合理吗？
根据林律师的经验，漏诊、误诊导致的医疗纠纷，医院最终承担的责任都不会超过次要责任。从本案医院出具的《出院记录》来看，上面记录了嘱咐患者完善相关检查、复查肿瘤标记物的事实，这一点并不需要其他证据来证明，只要患方无相反证据，病历记录即为证据，而患者拒绝上述检查虽没有签字拒绝的书面证明，但不能否认医院已履行告知义务，所以林律师认为医院已履行了告知义务，至于住院期间相关检查没有完善，患者出院后也可以遵医嘱完善，不应该将未行肺部CT、胃镜等检查完全归结为医院的过错。所以，林律师认为医院承担轻微责任为宜。
3.医院如何避免上述纠纷发生？
本案中医院漏诊胃癌是纠纷发生的主要原因，医务人员在诊疗活动中出现这种漏诊是不可避免的，当遇到患者拒绝某项诊疗措施时，都应当签字，留下书面证据，如果患者拒绝签字，记录在案，甚至录音、视频，如果患者不能提供相反的证据，该记录是有一定证据效力的，而录音、视频即有直接证明患者拒绝诊疗措施的证据效力。
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