主讲医生:张子曙教授
拥有美国最高级放射行医执照ABR;芬兰kuopio大学医学院博士后;湖南首位影像介入学博士。具有欧美多国放射及介入学10余年工作经历。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入,希望对长期从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助,现为中南大学湘雅二医院放射科主任,博士生导师。
肝脏热消融是常见介入手术,也比较安全,并发症发生率较低。为了更好的提高安全性,今天我们就消融的并发症进行系统讲解,它们包括:
1. 肝脓肿;
2. 出血;
3. 胆道损伤;
4. 胆囊损伤;
5. 肠道损伤;
6.气胸/血胸;
7. 针道种植。
肝脓肿
肝脏消融后的发热高达30%,它可以是消融后综合症,也可以是感染/肝脓肿形成。因此,消融术后肝脓肿的诊断往往被延误。消融后综合症发热一般持续时间为10天以内,因此,如果发热持续2周,应该考虑感染。
消融后肝脓肿的风险因素包括:肝内感染性病变,糖尿病患者,肝内胆管积气,oddi‘s括约肌功能受损的情况,如whipple术后,PTC内外引流术后,胆道支架术后等;当然术中无菌技术也至关重要,它的重要性甚至高于预防性抗生素的应用!
消融术后肝脓肿的诊断注意事项如下:
1. 术后长程发热;
2. 患者存在上述感染风险因素;
3. 消融区气泡可以是正常术后改变,但是新发消融区气泡形成,或者消融区气泡增多为肝脓肿表现;
4. 消融区周边强化,邻近组织水肿/积液。
消融后肝脓肿的治疗是引流管植入+抗生素治疗。
充分引流是关键,因此,需要根据脓液的粘滞度植入适当管径的引流管,最常用管径是12F。
如果有急性寒颤,可以肌注杜冷丁100mg对症治疗。
抗生素的应用有讲究。推荐使用以下三类抗生素: 1. 头孢曲松; 2. 沙星类; 3. Zosyn。因为这三类抗生素有以下特点: 1. 可以覆盖革兰氏阴性细菌; 2. 在胆道内浓度较高,包括梗阻胆道。
S6段1.5cm HCC,黑色箭所示,消融后1周开始发热。
消融区内可见新发积气,边缘强化,邻近肝外可见积液。
超声引导下置管引流,术后1周随访,脓肿部分消退。
肝脓肿引流管拔管,需要记住以下四点适应症:
1. 临床症状消失;
2. 实验室指标正常;
3. 引流管位置正确;
4. 每日引流量小于15cc;
出血
出血是消融术中/术后出现的常见并发症之一,我们需要注意以下情况:
1. 凝血功能障碍是常见出血原因。肝脏消融的INR要求小于1.5, 血小板计数高于50; 异常凝血功能的纠正: 采用FFP纠正INR;
2. 穿刺需要经肝实质;
3. 术中/术后出血的原因不是热消融高温损伤所致,而是血管穿刺损伤所致,因此,实时影像监测消融过程变得至关重要,特别是超声引导穿刺;
4. 消融结束总是记得烧灼穿刺道;
5. 静脉出血的治疗是保守治疗+输血;动脉出血的治疗是栓塞治疗,或外科手术,而且是急诊,不要过夜!更不允许保守治疗;临床发现出血,首先考虑动脉出血,一直到排除动脉出血以后!而不是首先考虑静脉出血。
6. 如果是肋间动脉出血,需要采用三明治法进行弹簧圈栓塞治疗;如果是肝内动脉出血,采用类似方法进行栓塞,如果不能采用三明治法完成栓塞,可以采用液体胶(Onyx)栓塞,不要采用颗粒栓塞,因为肝动脉损伤时,伴行的门静脉可能已经受累,颗粒栓塞导致的肝动脉远端分支栓塞可能导致肝脏坏死;
尾叶HCC消融后被摸下出血,为静脉出血,经保守治疗+输血好转。
HCC患者,术前(上图),术中(下图)CT。
多普勒超声可见消融区周边红色血彩(黑色箭),提示活动性出血。
以上两图显示DSA下血管内栓塞治疗和术后CT随访情况,止血满意。
胆道损伤
当肿块邻近中央胆道时,热消融变得非常棘手。由于胆道与血管伴行,血管内血流导致的热沉降效应会迫使我们增加消融强度,进一步增加胆道损伤的风险。我们推荐的处理方法是: 1. 热消融+TACE; 2. 无水酒精消融;
胆道损伤有两方面的改变,近期改变为胆汁瘤,远期改变为胆道狭窄,中央胆道的狭窄往往可以导致梗阻性黄疸,需要引流。
S8段HCC,黑色箭所示。
消融术后6周CT随访,患者有轻度黄疸,CT示肿瘤消融满意,但可见左肝胆管扩张。
PTC引流术后CT,黄疸消退,肝内胆管扩张消失。
胆囊损伤
热消融治疗的胆囊炎可能发生。由于胆囊内有胆汁储集,可以带走消融产生的多余热量,加上术中采用胆囊灌洗,胆囊穿孔的发生率很低,罕见报道。
消融后胆汁瘤形成。
气胸/血胸
气胸/血胸并发症往往发生在膈顶病变,术者对膈顶病变穿刺的熟练程度是防止该并发症的有效方法。此外,膈肌损伤也是膈顶病变的并发症之一。膈肌损伤往往为自限性,保守治疗往往有效。
膈顶病变消融后并发右侧气胸。
S7段病变消融术后血胸。
肠道损伤
肿瘤邻近空腔脏器, 如胃,结肠,小肠。 结肠肠壁较薄,而且肝曲为腹膜间位器官,位置相对固定于后腹壁,因此容易损伤; 胃壁较厚,而且活动度较好,损伤相对较少;小肠活动度较好,但是小肠壁较薄,风险居中;这是相对禁忌症; 防止邻近脏器损伤的方法包括四种:人工腹水,人工气腹,球囊隔断,空腔脏器灌洗;尽早发现空腔脏器损伤是降低死亡率的关键。
当消融针靠近肠道时,患者术后常规禁食,术后CT排除肠道损伤后方可恢复进食。
S6段HCC
消融术后肠道损伤。
肿瘤针道种植
针带种植非常罕见,针道种植风险因素有二: 1. 被摸下病变; 2. 肿瘤分化差;因此,我们采取以下措施防止针道种植: 1. 减少穿刺次数;2. 经肝脏实质穿刺; 3. 避免外突性肿块的经皮消融;
肝脏左叶HCC消融后改变。
术后1月随访,发现针道种植。
DSA造影示种植病变由胸廓内动脉供血,可以行TACE治疗。
针道种植可能通过血管内栓塞TACE的方式进行治疗。
降低消融并发症的八大策略如下:
1. 避免高风险患者消融,如凝血功能障碍,肝功能异常,肝脏储备不够等;
2. 凝血功能障碍必须纠正;
3. 邻近器官保护,除了上面提到的四种保护方法外,还需要知道联合治疗是降低邻近脏器并发症的手段之一。
4. 大功率消融器械越来越多,目的就是在较短时间内消融更大范围的病变。但是,功率增加的副作用就是并发症增加,需要综合考虑;
5. 影像导引设备的选择也可以降低并发症的发生率,关键是病变显示要好,避免重复穿刺,也避免误穿,导致邻近结构损伤;
6. 消融方式,开放消融还是经皮消融,的选择也是降低并发症的手段之一,开放式消融/腹腔镜下消融的优点是更好的保护邻近脏器,同时可以更加有效的术中止血;
7. 并发症的早期诊断。早期诊断不会降低并发症的发生率,但可以减轻并发症的后果。我们甚至有可能在消融术中发现并发症,这是极其有利的。
8. 最后一个处理并发症的策略就是并发症的合理治疗。
我们对肝脏消融并发症进行了讲解,特别对最常见的感染与出血并发症进行了详细讲解,我们希望通过这种方式,让大家对肝脏消融的并发症有更好的理解,提高肝脏消融的安全性。
参考文献:
1. Rhim H, et al: Major Complications after Radio-frequency Thermal Ablation of Hepatic Tumors: Spectrum ofImaging Findings. RadioGraphics ; 23:123–136
2. Dodd GD III, Soulen M, Kane R, et al. Minimally invasive treatment of malignant hepatic tumors: at
the threshold of a major breakthrough. RadioGraphics 2000; 20:9–27.
3. Rhim H, Goldberg SN, Dodd GD III, et al. Essential techniques for successful radio-frequencythermal ablation of hepatic tumors. RadioGraphics 2001; 21:S17–S39.
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