【名医小讲堂】
主讲医生:张子曙教授
拥有美国最高级放射行医执照ABR;芬兰kuopio大学医学院博士后;湖南首位影像介入学博士。具有欧美多国放射及介入学10余年工作经历。致力于美国医疗精准化、规范化理念体系的引入,希望对长期从事放射与介入的临床、教学及科研工作者带来帮助,现为中南大学湘雅二医院放射科主任,博士生导师。肝脏热消融是我们常见的介入手术,那么,哪些情况下,热消融是禁忌症呢?我们今天讲解的包括绝对禁忌症和相对禁忌症。总的来说,肝脏热消融包括四类禁忌症:1. 凝血功能障碍;2. 肝功能异常;3. 胆道污染/感染风险;4. 无法保护的邻近脏器
1.凝血功能障碍
INR大于1.5, 血小板小于50; 这是绝对禁忌症。
凝血功能是红线,不能跨的!因为可能导致致命性出血; 采用FFP纠正INR, 输注血小板纠正血小板异常; 由于消融针较粗(17G-14G),应该尽量减少重复穿刺,总是记得穿刺道烧灼,减少出血风险;
肝功能异常
Child C患者,这是绝对禁忌症;
Child C患者的死亡原因是肝功能衰竭,不是肿瘤本身;
虽然热消融较TACE对肝功能的损害较轻,热消融仍然是其绝对禁忌。
胆道污染/感染风险
热消融是导致目标病变坏死的治疗手段,坏死组织是良好的细菌培养基,如果消融区域已经污染,其后果可想而知,就是局部感染,脓肿形成,甚至出现全身菌血症/败血症,后果是灾难性的。
以下情况均为消融术后感染高风险:
它们包括:肝内感染性病变,糖尿病患者,肝内胆管积气,oddi‘s括约肌功能受损的情况,如whipple术后,PTC内外引流术后,胆道支架术后等;
经皮引流对消融术后的肝脓肿疗效良好,如出现菌血症/败血症,应积极全身抗菌/对症治疗,降低死亡率; 预防性抗生素应用有争议;
无法保护的邻近脏器
邻近脏器包括空腔脏器,如结肠,空场,胃,胆囊,胆管等; 非空腔脏器,如膈肌,腹壁等;
肿瘤邻近空腔脏器, 如胃,结肠,小肠。 结肠肠壁较薄,而且肝曲为腹膜间位器官,位置相对固定于后腹壁,因此容易损伤; 胃壁较厚,而且活动度较好,损伤相对较少;小肠活动度较好,但是小肠壁较薄,风险居中;这是相对禁忌症; 防止邻近脏器损伤的方法包括四种:人工腹水,人工气腹,球囊隔断,空腔脏器灌洗;尽早发现空腔脏器损伤是降低死亡率的关键。
邻近胆囊:当肿块邻近胆囊时,胆囊损伤成为可能。防止损伤方法有二:1. 垂直胆囊进针:2. 胆囊灌洗:胆囊造瘘管植入,采用摄氏10度生理盐水,推注30-50cc,然后以50cc/小时速度全程滴注
肿瘤邻近胆管和血管:由于血管有热沉降效应,因此,胆道对热损伤的耐受力低于血管, 特别是中央胆道系统。胆道热损伤后将导致胆道渐进性狭窄,周围胆道损伤/狭窄往往无症状。
邻近心脏:理论上可能导致心律失常,迷走反射,心肌梗塞等,但心脏热损伤报道罕见;
值得一提的是,热消融的最佳直径是3cm,最佳肿块数目小于3个,3-5cm的肿块,应该采用联合治疗,也就是TACE+消融;大于5cm的肿块,达到CR的可能性明显降低,还是可以考虑联合治疗,但目的是姑息治疗最大化,因此联合顺序为消融+TACE。
在姑息性联合时,需要在消融时使用肝动脉球囊阻断,降低肝动脉血流的热沉降效应。
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4. F. Vandenbroucke, et al: Absolute and relative contraindications of radiofrequency ablation of focal liver tumors. ECR . educational exhibit
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