痛风的肺部合并症

痛风的肺部合并症中华结核和呼吸感染2000年第6期第23卷论著作者：张开富刘岚韩友琴单位：解放军第二九二医院痛风病研究室北京，100026关键词：痛风；胸腔积液；结石；肺；肺纤维化【

1痛风的肺部合并症

痛风的肺部合并症

中华结核和呼吸感染 2000年第6期第23卷 论著

作者：张开富刘岚韩友琴

单位：解放军第二九二医院痛风病研究室北京，100026关键词： 痛风；胸腔积液；结石；肺；肺纤维化

【摘要】目的探讨痛风的肺部合并症。方法对11例痛风发病后出现肺部损害症状的患者，应用实验室、影像和病理学等检查方法。结果有4例痛风患者胸液中找到尿酸盐结晶；2例痛风咯石者，咯出结石化验，均含尿酸钠(MSU)；5例痛风患者痰中见尿酸盐结晶，肺部影像和病理检查，证实纤维化存在。结论11例均符合痛风合并肺疾患的诊断。

Pleural effusion of gout

ZHANG Kaifu,LIU Lan,HAN Youqin(The Research Institute of Gout,The 292 Hospital of PLA,Beijing 100026,China)【Abstract】ObjectiveTo investigate the lung complication of patients with , and pathology examining were exerted to 11 patients with gout and lung acid crystal was found in four patients pleural effusion and stones in two patients′ spittle which were consist of monosodium urate (MSU).Uric acid salt crystal was found sputum in five patients as well as fibrosis was found in the patients′ lung by radiation and pathology diagnoses of lung complications in eleven patients with gout were reliable.【Key words】Gout；Pleural effusion；Calculi；Lung;Pulmonary fibrosis痛风是一种因嘌呤代谢紊乱所致的高尿酸血症，主要损害关节、肾脏［1-5］、血管系统等器官，痛风合并肺部损害的报道少见［6-8］。我们于1980～1998年收治痛风患者1 038例，合并肺疾患者11例。

临床资料一、一般资料合并肺疾患的11例中，肺纤维化5例，胸腔积液4例，肺结石症2例。男性10例，女性1例。11例均有急性关节炎反复发作的病史、症状和体征。痛风发病年龄37～69岁，平均(45±10)岁。发病时间2～，平均(8±3)年。误诊时间2～，平均(7.2±2.6)年。体重指数18～29 kg/m2，平均(27±4) kg/m2。11例患者均否认在痛风发作之前有慢性肺部疾病史。二、主要症状及体征1.痛风合并胸腔积液4例中发热、干咳各3例,胸痛、胸闷2例。2.痛风合并肺石症2例均有刺激性呛咳，1例偶咳少量血痰。咯石粟粒至绿豆大，多为米黄色，少数呈棕色，较松脆，挤压即碎；2例分别咯出4块、数十块。3.痛风合并肺纤维化5例中发热3例，干咳5例，进行性呼吸困难4例，紫绀2例，闻及Velcro音5例，杵状指、趾2例。三、实验室检查1.血液：血尿酸(Sua)488～1 166 μmol/L，平均(778±194) μmol/L；尿素氮(BUN)4.8～18.0 mmol/L，平均(7.0±4.0) mmol/L；肌酐(Scr)86.0～384.6 μmol/L，平均(144.0±87.0) μmol/L。2.尿液：pH 4.5～5.5，平均(5.1±0.3)；蛋白定性：6例(+)；蛋白定量：0～1 600 mg/24 h，平均(314±307) mg/24 h。3.痰液：5例肺纤维化患者痰涂片均见尿酸盐结晶（图1）。4.胸液：胸液呈淡黄色，Rivata试验：3例(＋)，1例(±)，胸液沉渣镜下4例见尿酸盐结晶。5.肺石：2例肺石症中将咯出结石化验分析，1例为纯尿酸钠(MSU)，1例为MSU和钙盐混合物。四、影像学检查1.X线显像：（1）骨关节11例摄X线片，8例示穿凿样或蜂窝状骨缺损影，5例伴有关节及周围软组织尿酸盐沉积影。（2） 11例胸部X线片，4例胸腔积液患者中，1例示双侧、3例右侧胸腔积液影。5例肺纤维化者双肺均见肺纹理呈网状、索条状增多，伴有斑片状阴影，下肺野重于中上肺野；3例肺透亮度低，似毛玻璃样改变。2例肺石症肺片呈阴性。肺扫描：对例肺纤维化者作肺部扫描，均示肺间质纤维化影像（图）。核素显像：（ 1）肺99mTc-MAA扫描：对5例肺纤维化患者行核素肺扫描，有3例示双侧大面积肺血管灌注缺损（图3），2例下肺及周边血管灌注缺失。（2）肾99mTc-DTPA核素扫描：10例痛风肾核素扫描均显示：肾半排时间（C1/2）延长及残留率(15 min RR)增加；7例肾小球滤过率(GFR）降低。五、病理检查1.痛风结节及溢出物：11例中有6例作结节切除，活组织检查均符合痛风结节改变。2例结节溃烂溢出物镜检见尿酸结晶。2.肺组织病理：5例肺纤维化中2例作肺组织病理检查，其中1例尸体取右下肺组织用福尔马林固定，另1例右下肺穿刺取活体组织，用无水酒精固定，2例切片均显示：炎细胞浸润，间质胶原纤维和平滑肌纤维增多，肺泡间隔增宽，被大量纤维组织包绕（图4），符合肺纤维化组织改变。

讨论痛风合并肺损害与引起骨关节损害的机制类同，都是Sua增高后，MSU在组织中沉积，致该组织发生病理性改变，只是表达的器官不同。国内外学者试验证实，体液中pH值与Sua呈负相关，当Sua升高时，体液中pH下降。pH为4.75时，结合状态的尿酸高达91%以上，结合形式的MSU结晶，大量沉积在组织器官，是致病的主要因素。MSU结晶沉积在肺泡、支气管，可形成结石，这种结石为易被X线穿过的MSU，肺部X线检查多不显示结石影。肺组织和胸膜析出的MSU结晶携带负电荷，体液中球蛋白中的IgG带正电荷，二者有很强的亲合力，迅速结合成MSU-IgG，成为特殊的抗原。这种抗原MSU-IgG被炎性细胞吞噬，吞噬后的炎细胞，释放炎细胞趋化因子，这种趋化因子能促使炎性细胞向肺或胸膜单向迁移，并呈联级扩增、聚集，大量聚集的炎细胞在多种因素的作用下，不断发生崩解，释放出白细胞介素、前列腺素、肿瘤坏死因子、血栓活化因子及多肽类等化学介质和细胞因子。这些介质和细胞因子具有扩张血管，促进血管渗漏、组织水肿、炎细胞浸润，胶原纤维和平滑肌纤维增生的作用，进一步导致肺纤维化和胸腔积液的形成。 11例患者均符合郁采蘩［9］和Holmes［2］诊断痛风的条件。4例胸腔积液的胸液中均找到尿酸盐结晶。2例肺石症，咯出结石经化验，均以MSU为主要成分。5例纤维化患者痰液中均在镜下见到尿酸盐结晶，并得到X线、CT扫描及99mTc-MAA核素等影像学检查的证实，其中有2例还得到肺组织病理学验证。故本组11例痛风合肺部疾病的诊断依据较充分。既往痛风在国内属少见病， 80年代中期痛风的发病才逐渐增加，所以国人对痛风的研究开展得较晚，对本病的认识不够深入，误诊多；痛风的长期误诊误治，Sua持续升高，是造成合并症多的主要原因。本组痛风患者均是长期误诊病例，所以绝大多数病例都出现了肺、肾、骨关节等多器官同时受损害。今后随着国人饮食结构的不断改变，摄入富含蛋白食物及高能量物质的增多，痛风及合并症还将不断增加，所以应引起临床医师的重视，当患者肺部疾病找不到原因时，请别忘记检验有无痛风致病因素存在。

图1痛风肺纤维化患者痰液中的尿酸盐结晶×400图2痛风CT扫描肺纤维化表现图3肺纤维化患者核素99mTc-MAA肺扫描双肺周边及下部灌注缺损图4痛风肺纤维化肺组织病理改变作者简介：韩友琴,进修医师.

参考文献1，Tamg DC,Lin HY,Shyong ML,et function in gout patients.Am J Nephrol,1995,15:31-37.2，Holmes gout and the pathogenesis of DJ, and Allied Condition.11th %,， JE,Frazier considerations of the renal damage of gout.Ann Rheum Dis,1996,25:668-672.4，张开富，姚同林．99mTc-DTPA肾显像在痛风病的应用.中华核医学杂志，1996,16:84.5，刘岚，张开富，姚同林．痛风肾小球损害.中华内科杂志，1997,36:475-476.6，张开富．痛风合并肺微石症一例报告.中华结核和呼吸杂志，1992,15:239.7，张开富，赵从新，张立群．痛风合并胸腔积液二例.中华结核和呼吸杂志，1995,18:124.8，张开富，张利群，钟晓敏．痛风的肺和胸膜损害.全国内科疾病的肺部表现学术研讨会论文专集，海口，1997.9，郁采蘩．痛风.中华内科杂志，1981,20:51-54.

(收稿日期：2000-01-07)

2痛风可引起腹泻吗

据统计大约5%~20%的慢性痛风病人常出现腹泻。可能原因包括代谢紊乱后胰脏分泌消化酶减少、过量服用含镁的抗酸剂、上消化道内细菌过多（正常情况下是没有的）等，虽然解释很多，但确切原因还不清楚。也有人认为，痛风性腹泻是由于调控肠道蠕动的神经受到损害引起的，所以要治疗腹泻还是请医生帮你拿个主意。因为对不同的情况所采取的措施是不一样的。比如，若腹泻是由于消化酶过少引起的，只需在吃饭的时候服用酶片就能解决问题。如果腹泻的原因不明，仍然可以采用一些办法，像增加大便硬度和减少肠道蠕动等。总之，无论导致腹泻的原因是什么，都应该认真对待这一问题，也值得花一点时间去做一下检查，因为治愈腹泻还是比较容易的。

3痛风性关节炎好发于哪些关节

脚趾及趾关节是痛风性关节炎最好发的部位，其中又以脚拇趾关节最为常见，其次为跗、踝、跟、手指关节，再次为掌指关节及腕、肘、膝关节等。较大的关节如髋、肩、骶髂、关节受累机会较少。而下颌、胸锁、脊柱、胸肋等关节发生痛风性关节炎则更为少见。痛风性关节炎主要侵犯手、脚、踝、腕等人体末端的小关节，而躯干部位的关节较少发生痛风性关节炎。这是因为这些末端的小关节具有以下几个有利于血尿酸沉积的特点：（1）末端小关节皮下脂肪很少，血液循环差，皮肤湿度较躯干部位低，血尿酸易于沉积。（2）末端小关节由于血循环较差，组织相对缺氧，局部PH值（即酸碱度）稍低，亦有利于尿酸沉积。躯干部的关节如髋、骶、脊柱、胸肋等关节，局部均有肌肉及较多的脂肪组织胞围，温度比末端四肢的小关节高，血管也较丰富，血循环较末端关节好，局部PH值不低，因而尿酸不易沉积，发生痛风性关节炎及痛风石的机会就少。

4痛风的临床表现

痛风的发生原因很多，这里只介绍原发性痛风:1、无症状性高尿酸血症期：仅有尿酸持续或波动性增高。从尿酸增高到症状出现时间可长达数年至几十年，有些终生不出现症状。但随着年龄的增大，一般最终5%-12%的高尿酸血症发展为痛风。2、急性痛风关节炎：典型的首次发作常在夜间突然发病因足痛而惊醒。疼痛高峰在24-48小时，如刀割或咬噬状。关节周围及软组织出现明显红肿热痛、局部不能忍受被单覆盖或周围震动。初为单关节炎， 以拇指、大脚趾多见，其次顺序为足背、跟、膝、腕、指、肘等关节。偶有双侧同时或先后发作。关节红肿热剧痛和活动受限，可有发热、白细胞增高、血沉增快（容易被误诊为蜂窝组织炎或丹毒）。一般在三天或几周后可自然缓解。此时受累关节局部皮肤可出现脱屑和瘙痒为本病特有的症候。开始痛风与炎症发作间歇可达数月或数年，但以后发作越来越频繁，症状越来越重，侵犯的关节也愈多。受寒、劳累、饮酒、食物过敏或吃高嘌呤食物，感染、创伤和手术为常见诱因。3、临界间痛风：两次痛风发作的间歇期称为临界间痛风。多数病人第二次发作是在6个月至2年之内。发作次数逐渐增加，常为未治疗的病人，呈多关节性，在多关节发作者中约80% 累及下肢关节，但同时累及两足者罕见。在次期间通常无症状，关节检查也无异常发现。

5尿酸过高，痛风就来

尿酸过高不一定等于痛风，血中尿酸值过高者只有约 10%的人会得到痛风，其余终其一生都没有任何症状；甚至痛风患者在急性关节炎发作时抽血，也有相当的比例显示其尿酸值是在正常范围之内。

虽说痛风的起因是尿酸过高，但就算是体内的尿酸值增加，成为高尿酸血症的状态，也不会立刻引起痛风的发作。根据医学研究指出，从高尿酸血症开始，发展到痛风约需要的时间，最短也需要5年。

痛风所引起的剧痛是患者罹患高尿酸血症时的唯一「自觉」症状。痛风的发生和尿酸浓度高低以及累积时间的长短有关；一般而言，尿酸值愈高或是持续的时间越久，得到痛风的机会就越大。尤其每100 C.C.血中尿酸持续超过9毫克者，有70%～90% 的机会得到痛风。

根据统计，约有一半的痛风患者，在急性痛风发作前是有诱因存在的，其中以啤酒为首要原因【占60%】；其次为海产【18%】；内脏食物【14%】，而豆类制品则较少引起发作。

中老年人或是平常习惯吃大鱼大肉、嗜酒的人是痛风的高危险群，应该定期做健康检查，若发现有尿酸偏高的倾向，就要注意日常饮食上的控制。无症状高尿酸血症患者(即从未有痛风关节炎发作)，通常并不需要药物治疗，相关预防治疗问题可以向tulaoshi内科医师或风湿病专家请教。

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