髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗

髋关节后脱位合并股骨头骨折(Pipkin′s骨折)在髋部骨折脱位中较少见，但随着交通及建筑业的迅猛发展，发生率逐年增加。笔者自2000年1月至12月共收治12例Pipkin′s骨折患者，根

1髋关节后脱位合并股骨头骨折的治疗

髋关节后脱位合并股骨头骨折(Pipkin′s骨折)在髋部骨折脱位中较少见，但随着交通及建筑业的迅猛发展，发生率逐年增加。笔者自2000年1月至12月共收治12 例Pipkin′s骨折患者，根据骨折类型采用个体化的治疗方法，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12 例，男7 例，女5 例；年龄27～71 岁，平均41.2 岁。右髋7 例，左髋5 例。致伤原因：交通伤9 例，高处坠落伤3 例。根据Pipkin分型，Ⅰ型3 例，Ⅱ型6 例，Ⅲ型2 例，Ⅳ型1 例(髋臼后柱加后壁骨折)。合并四肢骨折4 例，肝、脾破裂各1 例，腰椎骨折1 例，颅脑损伤1 例，坐骨神经损伤2 例。

1.2 治疗方法 本组12 例，其中2 例伤后6 h内及1 例伤后24 h内，在静脉或硬膜外麻醉下行Allis手法复位，经CT三维重建显示解剖复位，行胫骨结节或股骨髁上骨牵引。6 例闭合复位失败或未解剖复位者急诊切开复位，采用SmithPeterson入路，完全取出碎骨折片1 例，可吸收螺钉内固定5 例。Ⅲ型2 例和Ⅳ型1 例予切开复位内固定，手术时间为伤后1周内，采用KocherLangenbeck入路。探查坐骨神经均系挫伤，松解神经外膜，股骨头骨折用可吸收螺钉内固定，股骨颈骨折用钛质空心钉固定，髋臼后柱加后壁骨折用重建钢板固定，术后行胫骨结节骨牵引。

1.3 术后处理 本组12 例均行胫骨结节或股骨髁上骨牵引6～8周，期间患肢肌肉等长收缩锻炼，后4周在牵引状态下行髋关节屈伸功能锻炼，拆除骨牵引后渐负重进行髋关节功能训练，2～3个月后扶拐下地逐渐负重行走。

2 结果

本组患者均获得随访，随访6～38个月，平均18.6个月。根据Epstein［1］四级法评定，优4 例，良5 例，可2 例，差1 例，优良率75％。2 例坐骨神经损伤6个月后神经功能恢复。本组病例无感染、骨折固定失败等并发症发生，1 例异位骨化，2 例发生创伤性关节炎，1 例Pipkin Ⅲ型患者术后1年发生股骨头坏死，行人工全髋关节置换术。

3 讨论

3.1 早期诊断、早期复位的重要性 Pipkin′s骨折是高能量损伤所致，往往合并其他部位损伤，畸形明显的髋关节脱位容易被发现，而内脏损伤和畸形不明显的骨折可能被漏诊，故应仔细查体，及时发现合并伤，防止漏诊，尤其注意有无坐骨神经损伤。Pipkin′s骨折由于骨折块与股骨头或髋臼的阴影重叠，容易造成漏诊。对可疑患者摄骨盆前后位、闭孔斜位、髂骨斜位、CT及三维重建可早期诊断并减少漏诊［2］。髋关节后脱位合并股骨头骨折使关节囊撕裂，股骨头的血供受到不同程度的损伤，不仅影响股骨头骨折愈合，还会造成股骨头缺血坏死；脱位的股骨头对血管的牵拉及压迫，易导致股骨头营养血管闭塞，若不尽早复位，血栓形成使得股骨头残存的血供进一步减少或丧失，将加重股骨头缺血坏死的发生率［3］；另外，随着脱位时间的延长，股骨头软骨面因为缺乏滑液的营养，软骨较早发生退行性改变，容易发生创伤性关节炎。多数学者认为，股骨头脱位在损伤超过24 h后复位，临床疗效明显低于6 h复位的病例［4］。故应力争在伤后6 h内复位，以最大限度保护股骨头残存的血供，减少股骨头的缺血性坏死和创伤性关节炎的发生。采用静脉或硬膜外麻醉，待肌肉松弛后尽可能早期复位，但不应反复多次手法复位或粗暴复位，否则有增加股骨头关节软骨损伤危险，甚至引起股骨颈骨折。

3.2 手术的必要性及手术入路的选择 Pipkin′s骨折闭合复位很难达到解剖复位，非手术复位容易遗漏关节内的碎小骨块或软骨块，如不及时发现并处理，会造成关节软骨磨损，出现创伤性关节炎。手术可在直视下清除关节内碎骨块，解剖复位以保证关节面的平整，为骨折愈合创造了条件，同时大大降低了创伤性关节炎的发生率，故笔者认为应适当扩大手术指征。对于Ⅰ、Ⅱ型骨折采用前侧入路，显露充分，便于复位固定或取出骨折块。对于需要探查坐骨神经、合并髋臼骨折，尤其是髋臼后壁、后柱骨折及由于全身情况没有及时手术的病例，采用后侧入路。因为多数髋关节脱位是后脱位，后侧入路可以保护未受损伤的前方关节囊，在一定程度上有利于股骨头血液供应的恢复［5］；同时能修复后方关节囊，可对髋臼骨折进行固定，恢复髋关节面平整及稳定性，防止发生髋关节习惯性脱位。

3.3 骨折分型与治疗结果的关系 Pipkin′s Ⅰ型骨折：及时采取闭合复位，骨折块多能复位，如复位不理想，由于该型骨折片较小又不在股骨头的负重区，可以手术取出骨折片；若骨折片较大，应尽量复位固定。Pipkin′s Ⅱ型骨折：因为骨折波及股骨头的负重区，如果将骨折片切除，将造成关节面的大块缺损，加重创伤性关节炎的发生。所以应尽量争取解剖复位，如闭合复位不能达到解剖复位，则应予切开关节，解剖复位，可吸收螺钉固定。Pipkin′s Ⅲ型骨折：由于该类骨折股骨头处于缺血状态，骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的并发率非常高。对于年轻患者，应首先考虑解剖复位，股骨头骨折采用可吸收螺钉固定，股骨颈骨折采用钛制空心钉固定，良好的复位、牢固的固定对该型骨折尤为重要；对老年患者应适当放宽全髋置换术的适应证。Pipkin′s Ⅳ型骨折：由于合并髋臼骨折，如复位后髋臼和股骨头对合不良，将产生头臼之间的动力性不稳，最终导致骨关节炎，所以对此型骨折在固定股骨头骨折的同时，应使用重建钢板固定髋臼骨折。

3.4 内固定材料的选择 金属螺钉存在以下缺点：可能发生螺丝钉帽磨损关节内的软骨，发生创伤性关节炎；髋关节还得再次脱位以取出内固定物，进一步损害关节内软骨；长期在体内存留，易松动、退钉。随着生物材料的发展，可吸收螺钉被越来越多的应用于治疗关节内骨折［6］。可吸收螺钉为高分子聚合物，具有良好的组织相容性，无任何毒性反应，其抗弯曲强度是松质骨的20～30倍，强度可保持6～24周，可以满足股骨头骨折愈合所需时间。随着骨折愈合，螺钉在骨组织中1～2年内完全吸收，因而避免二次手术取钉的损伤。可吸收螺钉植入体内后，吸收与填充同时进行，有效地减少和消除了应力遮挡效应，防止了骨质疏松的发生。而股骨颈骨折采用钛制空心螺钉固定，具有抗剪力、抗弯曲、抗扭转力，符合生物力学原则，螺钉的中空结构有利于避免骨内高压，缓解疼痛，促进骨愈合，是治疗股骨颈骨折的首选内固定物。

3.5 治疗体会 a)骨折要求解剖复位，钻孔方向应与骨折面垂直，防止钻头打滑，以免加重关节面软骨损伤。使用埋头器将钉尾埋头，保证螺钉拧入后钉尾与股骨头软骨面平齐，防止术后钉尾损伤髋臼软骨。b)可吸收螺钉对抗扭转的能力较差，为避免折断，一定要用丝攻攻出足够深度的螺纹。每次钻孔或攻丝后都要将钉道冲洗干净，因为残留的骨屑可能会阻碍螺钉进入骨道，从而增加拧入阻力，导致断钉。c)早期CPM锻炼及非负重活动促进关节软骨的营养代谢，减轻或避免远期创伤性关节炎的发生。d)由于股骨头血供的特殊性，手术后股骨头骨折的愈合将会较慢，尤其是复杂的Pipkin′s骨折，且股骨头碎骨块用可吸收钉固定，拉力作用不强，故应较晚负重，有助避免股骨头缺血性坏死和塌陷。

综上所述，对于Pipkin′s骨折应早期诊断和早期复位，结合骨折分型采用前或后入路，使用可吸收螺钉固定，能获得比较满意的疗效。可吸收螺钉不需再次手术取出，是股骨头骨折理想的内固定材料。

【参考文献】

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［2］干昊峰，杨惠林，戴思雨，等.Herbert螺钉治疗Pipkin′s骨折［J］.实用骨科杂志，，13(12)：715717.〖1〗

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［5］王树金，朱东波，邱锡定，等.后外侧入路可吸收螺钉内固定治疗股骨头骨折［J］.中华创伤骨科杂志，，8(7)：686687.〖1〗

［6］姜红江，黄相杰，王玉林，等.国产可吸收钉治疗股骨头骨折的实验研究及临床评价［J］.中国矫形外科杂志，，13(6)：447449.

2现场转运骨折病人方法

必须马上转移伤者的情况

交通事故的现声人多，不利于急救，必须马上把受伤者转移到安全地方作处理。

火灾和煤气中毒现场，温度高和温度低，对受伤者影响甚大，易使病情恶化，也必须马上转移到能进行急救处理的地方。

暂时不动体位的情况

骨折病人，尤其是颈、胸、腰部和脊椎骨折，可用毛巾或布条简易固定，移动时要保持平稳。

对脑中风者，绝对不能移动，如倒在狭小的厕所或浴缸里，也可轻轻地移至附近的可以开展急救的地方，让病人保持昏睡体位，注意保暖，等候救护车。如何安全转运伤者: 救护人员进入灾害性现场发现伤者后，应迅速携带伤者脱离充满毒气的房间、失火的楼房、或即将倒塌的建筑物等危险现场。

在搬运过程中，掌握正确的救护方法即可保证救护人员的生命安全，也可避免因搬运造成伤者更大的损伤。

下面介绍几种搬运伤者的方法：

(1)背负法：多用于伤者不能自行行走，救护人员只有一人之时。对于失去意识神志不清的伤者，可采用交叉双臂紧握手腕的背负法。这样可以使伤者紧贴救护者，减少行走时摇动能给伤者带来的损伤。

对于神志清醒的伤者可采用普通背负法，只要抓紧伤者的手腕使其不要左右摇晃即可。当救护者需要攀附其他物体才能保持平衡脱离险境时，可将伤者横扛在肩上，用一只手臂固定伤者，另一只手臂用于攀附。

◆注意：以上三种方法不适用于脊柱骨折、股骨干骨折和胸部损伤的伤者。

(2)抱持法：救护者一手抱其背部，一手托其大腿将伤者抱起。若伤者还有意识可让其一手抱着救护者的颈部。

(3)拖拉法：如果伤者较重，—人无法背负或抱持时。救护者可从后面抱住伤者将其拖出。也可用大毛巾将伤者包好，然后拉住毛巾的—角将伤者拉走。

(4)双人搬运法 椅托法：两名救护者面对面分别站在伤者两侧，各伸出一只手放于伤者大腿之下并相至握紧，另一只手彼此交替搭在对方肩上，起支持伤者背部的作用。双人拉车法：两名救护者，一个站在伤者的头部两手伸于腋下，将其抱入怀中;另一人站在伤者的两腿之间，抱住双腿。两人步调一致将伤者抬起运走。

(5) 脊柱损伤搬运法：对于损伤严重的患者，象头颈部骨折、脊柱骨折、大腿骨折、开放性胸腹外伤等，必需要有多名救护人员协同参加并应用器械，才能防止因搬运不当而造成的伤残或死亡。

对疑有脊柱骨折的伤者，均应按脊柱骨折处理。脊柱受伤后，不要随意翻身、扭曲。在进行急救时，上述方法均不得使用。因为这些方法都将增加受伤脊柱的弯曲，使失去脊柱保护的脊髓受到挤压、伸拉的损伤，轻者造成截瘫，重者可因高位颈髓损伤呼吸功能丧失而立即死亡。

正确的搬运方法是：先将伤者双下肢伸直，上肢也要伸直放在身旁，硬木板放在伤者一侧，用于搬运伤者的必需为硬木板、门板或黑板，且不能覆盖棉被、海绵等柔软物品。至少三名救护人员水平托起伤者躯干，由一人指挥整体运动，平起平放地将伤者移至木板上。

在搬运过程中动作要轻柔、协调以防止躯干扭转。对颈椎损伤的伤者，搬运时要有专人扶住伤者头部，使其与躯干轴线一致，防止摆动和扭转。伤者放在硬木板上后，可将衣裤装上沙土固定住伤者的颈部及躯干部，以防止在往医院转运过程中发生摆动，造成再次损伤。因为脊柱脊髓损伤的病人对温度的感知和调节能力差，所以冬季要注意保暖，用热水袋热敷时要用厚布包好，防止烫伤皮肤。夏季要注意降温，以防止发生高热，冰袋也应包好。对有大腿骨折的伤者，要先将伤肢用木板固定后再行担架搬运，以防止骨折断端刺破大血管加重损伤。其他一些较严重的损伤也要使用担架搬运，以减轻伤者的痛苦。

(6)火灾现场的搬运法：在浓烟密布的火灾现场，或充满一氧化碳的房间内。救护人员要匍匐进入，发现被浓烟毒气熏倒的伤者后，应迅速将伤者的前臂重叠捆绑套在救护者的颈部迅速将伤者拖出危险之地。在火灾现场因为地表的空气温度较高处低，浓烟向高处走。而一氧化碳比空气略轻而浮于上层，距地面30厘米以内的烟或毒气比较稀薄，故匍匐前进可使伤者和救护者尽可能少吸入毒气，防止中毒。但请注意，这种方法不适合有脊柱损伤的伤者。

如何制作搬运工具：搬运中使用的担架可以就地取材现场制作。可以用大床单将伤者放在中央，两端卷起，两侧各站三人，一起抬起，搬运伤者。用粗绳在两个竹竿间交叉结成锯齿状结构，即可做成一个简易担架。利用木捧与大床单折叠也可快速制成简易担架。急救现场一时找不到粗绳或大毛巾，救护者可将衣裤脱下套在两个木棒之间制成简易担架。将两个椅子背重叠捆绑在一起.再铺上被子也可用作搬运伤者的担架。

转运中的护理：当伤者脱离险境等待向用医院转运时，可能因冻伤、水浸、失血等原因而感到周身寒冷，体温下降。此时应积极采取保暖措施，尽快脱掉更换伤者潮湿的衣物，利用一切可以利用工具电热毯、热水袋、热水瓶、棉被、麻袋甚至救护者的衣物帮助伤者尽快升温保暖。将热水瓶放在伤者的腋下、腰部、两腿之间和足部，然后用棉被包好保暖。贴近伤者体表的热水瓶要用毛巾包好防止烫伤发生。

在等待转运的过程中，原则上不要给与伤者任何饮料和食物，最好经过详细检查后再作决定。特别是神志不清的重伤者，如果强行给予饮料，可能会因误吸饮料进入气管而发生窒息。那些头、胸、腹或四肢受到严重创伤需要手术治疗的伤者，也不要给予饮料和食物。因为手术前麻醉后的病人，胃内存留的液体和食物会发生反流误入气管造成窒息。更不能将酒精、碳酸类的饮料作为应急医疗品给伤者饮用。除去上述情况，伤者又自觉口渴难耐时，可用小勺少量喂给病人，并密切观察伤者的反应，是否出现呛咳、恶心、疼痛加剧的表现，如果出现则立即停止。

在转运过程中，无论用汽车、小船还是飞机，伤者及担架都必需严格固定，防止途中颠簸、摆动造成的损害。同时还要密切注意伤者的脸色、呼吸、心跳，出现异常立即抢救。对扎止血带的伤者，每隔40一60分钟放松一次，每次1—2分钟。抽搐的伤者上下牙齿间垫塞纱布防止咬伤舌部。危重伤者要作好明显的伤情标志，以便入院后尽快抢救。

3股骨转子间骨折治疗原则

1、合并症的治疗：对老年人进行全面、系统的检查，发现合并症并予以相应治疗，这是减少手术并()发症，提高手术成功率的关键。老年人内科合并症如涉及多个系统，治疗较为复杂，最好与有关科室合作，迅速、有效地控制合并症，以便有效的预防并发症的发生。

2、手术时机：虽有些患者发生股骨粗隆间骨折，还具有自理能力，但如骨折后长期卧床，将减少患者的活动锻炼机会，使原有的慢性病进一步恶化，手术的危险性增加，甚至失去手术机会。因此，对老年股骨转子间骨折应尽早手术，缩短术前准备时间。

3、麻醉方法的选择：首选对呼吸、循环系统影响小，作用短暂，可控制性强的麻醉方法。连续硬膜外麻醉较适合老年患者，局部麻醉也是选择。

4儿童骨折的诊断治疗

儿童肱骨外髁骨折占肱骨远端骨折的16.9%，其发生率仅次于肱骨髁上骨折。属于Salter—Harris 1V型骨骺损伤，往往因为延误诊治而导致骨不连、肘关节严重畸形及功能障碍。

[诊断标准]

1. 肱骨外髁骨折多系间接暴力所致，一般认为，跌倒时，手部先着地。

2. 骨折部疼痛、肿胀、压痛明显，有移位骨折可触及异常活动及骨擦音。

3. X线检查可明确骨折类型及移位情况。

[分类分型]

I型：骨折无移位或仅有轻度分离；Ⅱ型：骨折块有轻度侧方移位及小于450角的翻转；Ⅲ型：骨折块有明显移位及翻转，但仍在肱桡关节内；Ⅳ型：骨折块有明显移位及翻转，且完全脱出肱桡关节；V型：骨折合并肘关节脱位且可发生翻转移位。

[治疗标准]

1. 手法复位 肱骨外髁骨折属关节内骨折，因骨折线跨越了骺板，准确的解剖对位及固定以减少生长障碍的可能性是非常重要的。近1O多年来，由于对骨折（尤其为翻转移位骨折）的病理力学机制、复位固定途径、步骤的理论、实验及临床研究的深入，涌现出了多种复位成功率高、疗效好、并发症少的整复固定方法。

1.1 以伸肌总腱的牵拉为主的整复手法 臂丛麻醉或不麻醉下。使患肘处于半屈12O。～135。位左右，仔细触摸骨折块的关节面及外上髁于骺端，辨清移位方向和翻转程度，然后背伸腕关节，旋后、外展前臂，推送骨折块至肘后外方，并顺势矫正横轴旋转，接着在旋前内收前臂，强力屈腕下，向前、下推送骨折块或用力向下牵引屈肘，即可复位。该手法的作用机制主要在于：（1）在背伸腕关节、旋后外展前臂使伸肌总腱完全松驰，可轻易推送骨折块至肘后方较大间隙以利于复位。（前移翻转变成后移翻转）；（2）强力屈腕、旋前内收前臂，使伸肌总腱紧张，牵拉肘后方骨折块，并利用肱桡间隙加大配以推挤或牵引屈肘的方法，使骨折块回位。

1.2 以推挤按压等主动作用为主的整复手法 此类手法操作步骤较为多样，但整复要点均在于：根据骨折发生的机制。在摸清骨折片的移位翻转程度后，按照骨折的原始移位规律，逆损伤机制分别择用推挤、按压、捏转、牵引、摇晃、伸屈等不同手法进行复位。有三点挤压法：（1）以外翻骨折面（鹰嘴外侧缘lcm处）为第一点。在内翻、伸屈肘关节1 6O。～130。时，作向前、向内挤压。（2）以肘前外侧滑车端为第二点，在伸屈肘关节130。～90。时作向内向后挤压；（3）以肘前外侧骨折体部为第三点。在摇晃伸屈肘关节90 ～60。下，作向肘关节内后挤压，完成复位。

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5骨折应该如何治疗

治疗骨折的最终目的是使受伤部位最大可能、尽快地恢复正常功能。治疗骨折有三大原则：复位、固定和功能锻炼。

一、复位

（一）骨折早期复位 可使骨折修复顺利进行。复位的方法有手法复位和手术复位两类。如果过长地拖延复位时间，就会造成骨折复位的困难。

骨拆复位是治疗骨折的首要步骤，所以，对每一个骨折，原则上应争取解剖学对位，而对某些骨折，复位时有一定困难，虽未完全恢复到解剖位置，但骨折愈合后，不影响该伤肢的功能，称功能对位。在治疗骨折时，要重视伤肢功能恢复，而不能片面地、机械地强求解剖学的复位。

若伤肢局部肿胀严重，甚至形成皮肤水泡，复位更加困难。此时仍应力求争取骨折复位，如果消极等待肿胀消失，往往延误复位的时机。

遇到伤员处于昏迷、休克状态，或合并内脏、颅脑等损伤时，则先要集中力量进行抢救，待全身情况稳定以后，才可以进行骨折复位。

（二）复位的标准 一般说来，骨折复位应争取到解剖学对位，或接近解剖学对位。但临床实践中，由于骨折部位、骨折类型、伤后骨折的肿胀程度、复位时设备条件和复位者技术水平等不同，应根据具体情况，尽最大努力使患肢得到最好程度的恢复。以骨折修复后不影响病人肢体的功能为原则。

1.上肢：肱骨骨折，较多的缩短畸形和侧方移位，略超过5°～10°的成角，对患肢功能影响都不大。尺挠骨骨折要求较严。侧方移位不可超过50％，成角畸形在5°～10°以下时，对前臂旋前、旋后功能影响不大。尺挠骨必须同时整复。

2.下肢：下肢骨折缩短应不超过2cm为宜，过多的缩短，会出现破行，日久会引起髋部和腰部疼痛。旋转移位，应尽力矫正，下肢的内旋或外旋，均会影响下肢行走的步态。

3.儿童：儿童骨折整复要求较宽，一般15°以下成角及旋转畸形，以及轻度的缩短或侧方移位，在儿童发育中，均可靠强大的塑形能力得到代偿，日后可无明显功能障碍。

4.关节内骨折：关节内骨折，骨拆线经过关节面者，复位要求较高，应争取解剖学复位。关节内骨折，手法复位不能达到较满意的解剖学复位者，则应酌情考虑手术复位内固定。

（三）复位的方法

1.手法复位：治疗骨折方法中，手法复位应用最广泛，也较安全。复位后，必须认真地检查患肢骨折部的外形、长短，是否已恢复正常。在给予适当有效的外固定后，进行x线透视或摄片，以确证复位结果。如复位不良，根据需要，再予以矫正。

2.牵引复位：牵引既可用为复位的方法，又是维持复位的措施。主要用于手法牵引不能复位、或复位后不稳定的骨折。

3.切开复位：是骨折不愈合的重要原因，应慎重选择，必须严格掌握适应证，防止滥用。如下几种情况可做为切开复位的参考指征：①累及关节面的骨折，手法复位不能达到关节面良好对位者。②骨折后，因附着在骨片上的肌肉收缩，使骨片移位，不易对合者。②骨折端剪式伤力大，血液供应差，骨断端需要严格固定才能愈合者，如股骨颈囊内骨折。④骨折断端间有软组织如肌肉、肌腱、骨膜、神经等嵌入，手法复位失败者。⑥一骨上有多段骨折，手法复位困难者。⑥长骨骨干不稳定性骨折，手法复位不满意，又不宜应用牵引方法治疗者，而用内固定又有较好的疗效。⑧骨折伴有肢体主要血管断裂，治疗中应首先重建骨支架者，如部分性和完全性肢体断离。⑨骨折不连接或发生畸形愈合，功能恢复不良者。

二、固定合适有效的固定，是骨折愈合的关键之一。它可继续维持骨折复位后的对位对线，又可以防止不利于骨折愈合的剪力旋转力和成角的活动。常用的固定方法有两类，骨折复位后，用于伤肢外部固定的为外固定，有小夹板、石膏绷带、持续牵引等。骨折复位后，用于伤肢内部的固定为内固定，有螺丝钉、钢板、三刃钉、髓内针等。内固定后，常需借助外固定作短期或长期的协同固定，使疗效更为确实。

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