文章来源：中国临床医学影像杂志，，30（9）：670-672
作者：杨 莉，苗延巍，常佩佩，等
病例女，50岁，12月因受凉后出现头晕，伴左侧抓拿物品不准、走路不稳，症状逐渐加重，外院行头MRI检查示左侧小脑半球占位性病变，考虑炎性可能性大，自行抗感染治疗后症状逐渐好转至正常。3月患者再次出现持续性头晕伴走路不稳，外院头颅MRI检查示右侧小脑半球占位性病灶。患者为进一步诊治来我院，神经系统查体：双侧指鼻试验欠稳准，双侧跟-膝-胫试验不稳，昂伯氏征睁闭眼不能配合，余神经系统查体（-）。既往体健，婚育史及家族史无特殊。脑脊液检查阴性。临床首先考虑炎性病变，先予以舒普深抗感染治疗，营养神经、改善循环及预防脑疝等对症治疗；治疗无效后应用甲泼尼龙80 mg/Qd静点治疗，症状明显好转。5月患再次出现头晕伴双下肢无力，予以甲泼尼龙琥珀酸钠1 g冲击治疗，患者病情稍好转，后逐渐减量改为口服治疗。
影像学表现：4月行头颅MRI平扫、增强显示右侧小脑半球见团片状T2 FLAIR稍高信号影，增强其内可见小结节样强化影。左侧小脑半球可见条片状T2 FLAIR高信号影，增强未见强化。
5月行头颅MRI检查示右侧小脑半球可见类圆形T1稍低、T2等及T2 FLAIR稍低信号影，DWI为高信号，边界清楚，直径约2.3 cm，增强可见明显均匀强化，3D ASL CBF重建图呈高灌注，周边可见片状边界不清T2稍高信号影。右侧基底节区、右侧颞叶、胼胝体、左侧侧脑室旁、左侧小脑半球可见多发条片状T2高信号影，边界不清，增强扫描可见其内可见小结节样、斑片状强化，强化均匀。
6月初再次复查头颅MRI平扫示右侧基底节区、右侧颞叶、胼胝体、左侧侧脑室旁、右侧小脑半球病灶较前变小。
7月初患者再次出现精神萎靡、左侧肢体无力，并逐渐加重，行头颅MRI平扫、增强示右侧基底节区、右侧颞叶、胼胝体、左侧侧脑室旁、右侧小脑半球可见多发异常信号，呈T2等、T1略低信号，其内信号欠均匀，边界不清，增强扫描呈斑片状、结节样明显强化，大者位于右侧小脑半球，较大截面约3.0 cm×2.7 cm，病灶较前增大；左侧小脑半球可见T2及T2 FLAIR稍高信号影，增强未见强化。
病理表现：行右侧小脑半球活检手术，镜下见大量大小较一致的异型细胞取代正常脑组织，异型细胞排列密集，细胞核圆形或卵圆形、泡状，核仁明显、2~4个靠近核膜，胞质较少，嗜双色或嗜碱性。免疫组化结果：Bc1-6（+）；Bcl-2（部分+）；CD10（-）；CD20（+）；CD3（部分+）；CD5（-）；MUM-1（-）；P53（+50%）；c-myc（+60%）；ki-67（＞80%）。病理诊断：（小脑）弥漫大B细胞淋巴瘤（GCB型）。
图1，2为-01-08 MRI图像，分别为T2 FLAIR、T1增强图：左侧小脑半球半球可见小条片状T2 FLAIR稍高信号影，增强呈轻度强化。图3，4-04-06 MRI图像，分别为T2 FLAIR、T1增强：右侧小脑半球可见斑片状T2 FLAIR高信号影，增强其内可见小结节状强化影。
图5~9为-05-25 MRI图像，分别为T2 FLAIR、T1增强、DWI、ADC及CBF重建图：右侧小脑半球可见一类圆形T2 FLAIR稍低信号影，边界清楚，DWI高信号，ADC值为0.651×10-3 mm2/s，增强可见明显均匀强化，CBF重建图为高灌注，周边可见片状边界不清T2 FLAIR高信号影；左侧小脑半球可见一小结节状强化影。
图10为-06-04 MRI图像：右侧小脑半球可见一斑片状T2 FLAIR高信号影，边界不清。图11，12为-07-01 MRI图像：右侧小脑半球可见类圆形异常信号影，T2 FLAIR呈稍低信号，边界清楚，明显强化，强化均匀,病变中心可见点状明显强化区；左侧小脑半球可见T2 FLAIR稍高信号影，增强未见强化。图13原发性中枢神经系统淋巴瘤（HE染色）。
讨论原发性中枢神经系统淋巴瘤（Primary central nervous system lymphoma，PCNSL）是一种罕见的恶性肿瘤，约占颅内肿瘤的1%~5％，其中弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）多见，好发于50~60岁的中年女性[1]。PCNSL的发生于免疫功能异常有关，多见于AIDS、长期使用免疫抑制剂、先天性或获得性免疫缺陷病及全身系统性疾病等，有流行病学研究显示其在免疫功能正常的人群中的发病率有上升趋 势[2]。然而，PCNSL在免疫功能正常的个体中的发病机制目前尚不清楚。有研究者报道了某些病例在确诊为PCNSL之前存在“前哨”病灶[3-4]，“前哨”病灶主要为炎性脱髓鞘病变，最后通过大脑不同部位的病理学检查（手术定向活检或切除）诊断为PCNSL，炎性脱髓鞘病变先于或伴随PCNSL的发生，而提出“前哨”炎性病变是机体针对PCNSL首次免疫应答的假说[4]，当然这一假说还有待进一步研究验证。
PCNSL影像表现多样，典型PCNSL多发生幕上脑深部、邻近脑室，表现为单发或多发病变，形态可规则，T1WI呈等或稍低信号，T2WI及T2 FLAIR呈等或稍低信号，其周围可见轻-中度水肿信号；增强扫描时因为血脑屏障破坏而表现为均匀强化，典型病例可出现“握拳样”、“团块状”强化，可见“尖角征”、“缺口征”等特征性改变。PCNSL的DWI表现为高信号，与细胞排列致密、水分子弥散受限相关。功能MRI对PCNSL诊断有一定诊断价值，MRS表现为NAA峰中等程度降低，Cho峰增高，Cr峰减低，Cho/Cr升高，提示神经元受损和肿瘤细胞增殖有关，高Lac/Lip峰的出现可认为是淋巴瘤特征性改变[5]，这可能与肿瘤生长过快而产生无氧糖酵解有关。PWI多表现为低灌注，这与肿瘤细胞围绕血管中心性浸润而肿瘤新生血管数目减少有关[6]，有研究者认为低灌注改变可以将PCNSL与其他脑内恶性肿瘤如胶质瘤、脑膜瘤等鉴别开来[7]。
早期不典型PCNSL易与炎性脱髓鞘病变相混淆，两者间临床表现、药物治疗反应及影像学表现极为相似，立体定位脑组织活检联合免疫组化检查是其诊断的金标准[8]。两者对激素治疗可能有效，应用激素治疗后可获得缓解，两者均可表现为缓解-复发的病程；炎性脱髓鞘病变多表现为单向病程，部分可复发-缓解表现，但复发后反复应用激素有效，而PCNSL多表现为缓解-复发的病程，但短期可再次出现症状，再次应用激素疗效不佳或者甚至加重，即病灶反而增大，病情加重。然而激素的应用可能影响病灶检出。本例患者首次检查发现左侧小脑半球斑片状轻度强化灶，应用抗炎治疗后病灶明显减少乃至消失。但是，一段时间后，双侧小脑半球新发病灶，考虑为炎性脱髓鞘病变。再次予激素冲击治疗，临床症状明显好转。然而，患者在短期内再发临床症状，复查头颅MRI病变范围较前明显增大，而且随后在激素减量过程中症状再次加重。患者病情多次反复应该警惕PCNSL的可能。本例影像学表现不典型，外院首次MRI检查仅发现左侧小脑半球异常信号病变；自行抗生素治疗后于我院行MRI检查发现左侧小脑半球可见小条片状T1稍高信号影，增强呈轻度强化，病灶明显缩小。随访的MRI表现为病灶在右侧小脑半球的异位出现和左侧小脑半球的原位出现，类似“鬼瘤”样表现，但两者强化方式不一致；复发后多次行MRI检查，病灶明显增大、增多，且多发病灶间强化方式存在差异，右侧小脑半球由斑点状样强化转变为结节样强化，部分病灶表现为斑片状、斑点状强化，而部分病灶未见强化，这可能与应用激素机体免疫功能暂时改善有关。通常因PCNSL缺乏肿瘤新生血管表现为相对低灌注改变，本例患者ASL表现为右侧小脑半球病灶处高灌注，而非相对低灌注改变，这使得诊断更加 困难。
PCNSL与炎性脱髓鞘病变的早期诊断是非常重要的，因为这两种疾病的治疗方式和长期预后结果是完全不同的。PCNSL的早期诊断和手术，化疗和放疗的联合治疗能改善其预后。因此，需要重视及识别不典型PCNSL的表现，怀疑PCNSL的病灶必要时进行脑定向活检以明确性质。
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