利辛县地处安徽省北部地区，是国家级贫困县，全县总人口约170万。全县主要经济来源为农业收入，居民人均收入以及知识文化水平偏低，医疗卫生水平薄弱。利辛县中医院在成立糖尿病专科之前，全县没有专业糖尿病医护人员，患者在糖尿病认识上存在着严重误区，缺乏规范性管理与健康知识教育，就诊观念淡薄，大量糖尿病患者不能得到及早诊断，治疗率、规范管理率远低于全国平均水平，致残率致死率较高，大量病人外流，造成医疗资源浪费。该院成立糖尿病科，通过长期摸索，总结出“专业团队+糖友协会+健康教育”的糖尿病管理新模式，使全县糖尿病诊治水平、糖友相关知识知晓率、基层医护糖尿病知识普及率得到大幅提高，95%的糖尿病患者留在县内诊治，糖尿病急性并发症得到缓解，该模式一经推出便得到广泛热议，并吸引了全省各地区的县级医院纷纷前来借鉴学习。
一、组建专业团队，提升科室诊治能力
糖尿病患者得不到及时诊断与救治，主要问题还是患者观念淡薄，以及区域内缺乏专业团队为患者提供专业知识教育和专业诊治技术服务，患者的健康需求长期得不到满足。根据《中国2型糖尿病防治指南（版）》公布的数据显示，我国成人糖尿病发病率高达10.9%。另据国际糖尿病联盟（IDF）于11月14日公布的数据显示，，全球半数以上糖尿病未被诊断，约50%的糖尿病患者不知道自己患糖尿病。这群数量庞大的隐形糖尿病患者以及糖尿病“后备军”（糖尿病前期患者）如果得不到正确健康生活方式的引导与教育，大部分都会成为糖尿病大军中的一员，这不仅是病人自身的不幸，也会成为健康中国建设过程中不得不重视的社会健康问题。
，利辛县中医院根据全县慢病发展态势成立糖尿病科，科室成立之初医护人员共6人，秉承“打铁还需自身硬”的发展理念，选取理论知识扎实的骨干医生派往安医大一附院、安徽中医药大学一附院等省内知名三甲医院进修，同时培养了糖尿病专科护士1名，并为科室配置了化学发光、糖化血红蛋白分析仪、尿微量蛋白分析仪、眼底照相机、四肢多普勒、胰岛素泵等专科仪器设备，备齐糖尿病药品，使科室具备开展糖尿病分型、并发症筛查、急慢性病发症的诊治能力。此外，该院结合实际情况，研发了糖尿病中医特色诊治手段，利用中西药结合方法对足病、痛性神经病变、早期肾功能不全等难治性并发症进行治疗，并积累了丰富的临床治疗经验。目前，全科的服务能力与诊治水平已经能够基本满足本地区基层糖尿病患者健康服务需求，使本地糖尿病患者可以不出县域即可享受到省级、甚至国家级高水平诊疗服务。历经10余年的发展，目前科室已拥有独立病区和76张床位，设有独立区域的糖尿病检查室、眼底检查室、四肢多普勒检查室、护理教育门诊，配备医护人员26人，其中副主任医师2名、主治医师5名，经省级专科培训后认证的糖尿病专科护士2名、糖尿病足病专科医生和护士各1名，营养师2名，糖尿病亚专科逐渐成立。同时，设有糖尿病足病小组、神经病变小组、纯中药治疗组、非药物治疗组、糖尿病教育管理组、肥胖组等专业化工作小组，承担着全县80%的糖尿病患者诊治。目前，该院糖尿病科是安徽省“十二五”、“十三五”中医重点专科、国家基层中医重点专科建设单位、中国糖网筛防工程基层示范中心、中国院内血糖规范化管理培训基地、利辛县基层糖尿病防控基地、蓝色县域内分泌联盟单位、长三角糖尿病联盟单位。科内主持2项科研课题，承担全国大型科研项目“路标研究”、“中国成人2型糖尿病血压控制达标研究”。强大而完善的专业化科室让患者得到及时救治，以往很多经济条件较好并长期在外治疗的县内患者现已全部转入该科随访诊治，利辛县中医院从起初的糖尿病0住院到目前年出院4000余人，年门诊量近6万人次，同时也带动了省内其他县级医院及乡镇卫生院对慢性病防治的重视与诊治水平的提高。
二、组建糖友协会，开展健康知识教育
很多患者仍固守在传统的认知误区，难以接受正确的预防观念与治疗理念，国内的基层糖尿病医生大量精力都用于矫正患者错误观念上而非完全意义上的疾病管理。要想患者主动咨询与配合治疗，首先必须把正确健康知识传递给他们，让整个社会自发传播正确的糖尿病防治知识。
为解决该问题，利辛县中医院糖尿病科通过组建糖尿病患者俱乐部，每周六举办糖尿病健康知识讲座的形式，强化对患者的健康教育。期初邀请省级专家讲课义诊，以电视媒体宣传专家讲座时间及内容安排，待时机成熟后邀请社会知名度高、影响力大、依从性好的退休干部、热心市民组建糖尿病之友协会理事会，广纳会员，制定全年学习计划卡片，每两周举办一次健康知识讲座，发放健康知识手册，十多年来共举办各类健康大讲堂300多场，受益群众50000余人次。随着科室影响力不断提高，以及协会糖友以身言教，全县糖尿病患者对于疾病的认知水平得到很大提升，特别对于需要胰岛素治疗患者，就医观念得到极大改变。国外有人评价说“一个国家非胰岛素依赖型糖尿病病人打胰岛素的比例反映这个国家糖尿病的治疗水平”，目前该院每月胰岛素使用量均在1万支左右，间接说明了患者主动接受正确治疗意识正在形成，以及全县糖尿病诊治水平的提高。
同时，该院实行住院患者每周二、四病区健康教育活动，使住院患者不仅得到治疗，也得到正确健康和知识观念的更新。同伴教育是最好的知识传播途径，病友之间的信任感也最容易建立，这些老患者犹如星星之火，分布在全县每一个村落中起到主动宣传和积极引导的作用，他们说服了周边的糖尿病患者接受正确诊治，大多数新进患者都是因此而入科就诊，并得到及时救治。
三、扩大网络宣传，丰富疾病管理形式
单纯依靠“医院大讲堂”线下健康教育方式，其覆盖面有限，利辛县中医院糖尿病科与时俱进，结合网络媒体创设了《利辛糖友》报，组建微信科普平台，并开设糖友天地、医患交流、治疗进展、科室协会动态等微信模块，让糖友们分享自己在疾病预防过程中的认识误区、教训及成功经验，以此来启发其他糖友，平台定期推送科普文章让更多群众了解预防疾病知识。
此外，还通过每年举办有奖征文、年底举办糖友联欢会等各种形式的活动，促使更多人参与自身健康管理、了解糖尿病防治知识。同时建立糖尿病医患交流群，让医护人员及时解答患者问题，使得很多小问题不出门就可得到解决。对于出院病人，糖尿病护理门诊进行跟踪随访，建立患者门诊信息，定期电话咨询督导，指导执行日常用药方案，增强患者管理方案执行力，并注重疗效总结。
四、提高管理基层水平，培训社区医护能力
慢病管理的前沿阵地和基本单元是社区与村卫生室及其医务工作者，提高他们的诊治水平与管理能力是保障患者长期获益的根本措施。利辛县中医院通过与县卫健局联合成立“利辛县基层糖尿病防控基地”，让乡卫生院不定期选拔医生、护士前来进修学习。每年通过继教班以及其他培训项目举办20余场糖尿病专业知识培训，十多年来共计培训医护人员1万余人次，并建立了医疗交流群。目前基层医务人员基本掌握了糖尿病常规的预防诊疗知识，对于一般患者能正确进行用药指导与知识宣教，疑难重症患者也能通过分级诊疗和医疗交流群及时得到转诊。此外，科室常年利用各类专题项目，组织医护人员每月下基层进行高危人群筛查以及糖尿病义诊宣传，开展社区讲座，以及进机关开展糖尿病讲座等，令全县的糖尿病防治取得巨大进展。
五、述评
目前国家倡导分级诊疗，以慢病管理为切入点，通过重点打造基层慢病管理新模式，提升县级医院综合服务能力，推进诊疗制度与机构管理上的管办分开。当下国内已经探索出许多很好的慢性病管理模式，但由于我国人口众多、老龄化加重、慢病患者增长较快、医护人员缺乏、基层医疗水平不均衡、人群健康素养不高、医疗投入不足等问题广泛存在，导致很多管理模式“水土不服”、“落地不生根”问题。为了促使慢病管理工作持续顺利推进，我们认为有如下几点建议值得考虑：1.继续强化政府主导，发挥政府的宏观调控能力；2.加强县级专科建设，提高诊疗能力；3.培养一批能力强、素质高的基层全科医生队伍；4.加大宣传力度，广泛开展慢病健康知识讲座，倡导健康生活方式，努力提高全民健康观念；5.提升基层医务人员待遇，将绩效与慢病管理成效挂钩，调动基层卫生人员工作积极性；6.落实分级诊疗制度，充分利用医保杠杆作用调节病人流向，规范糖尿病患者诊疗秩序。
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