高平市城镇职工大额补充医疗保险
知识问答
天有不测风云，人有旦夕祸福。一旦遭遇不测大病，大额保险就是您的“守护神”，为大病患者“雪中送炭”，不致因高额费用无力可医、因病致贫。
山西省人民政府从2002年起建立 “城镇职工大额补充医疗保险制度” （以下简称“大额保险”）以后，在基本医疗保险的基础上又为广大职工增添了一道保护屏障，有效减轻了职工大病医疗费用负担。为进一步让企业和职工了解大额保险，促进大额保险和基本医疗保险同步征缴，现就相关政策解读如下。
一、什么人可以缴费参保？每年需缴多少钱？
答：参加高平市城镇职工基本医疗保险的人员（离休人员、地方政府规定应享受公费医疗等特殊群体除外）都可以参加大额保险。我市现缴费标准为每人每年96元（全省最低）。
二、保什么？保多少钱？
答：超过基本医疗保险统筹基金支付限额的医疗费用，进入大额保险由商业保险公司给予另行报销。大额保险报销上限为每人每年50万元。
三、保多长时间？
答：1年。连续缴费参保人员保险期限为每年1月1日至12月31日，与城镇职工基本医疗保险结算年度一致；新增参保人员，其保险期限从收费次日起至保险期间（当年12月31日）结束，交费之前发生的医疗费用，不在大额保险支付范围。
四、缴费时间及缴费渠道？
答：行政机关、事业单位职工由单位统一到医保中心申报核定人数金额，单位代收代扣保险费后缴至税务局账户；企业职工大额保险与基本医疗保险同步核定缴纳，由单位统一到医保中心核定人数金额、统一代收后缴入医保中心账户；灵活就业人员个人缴纳基本医疗保险时同步缴纳大额保险费；退休人员个人于每年1～3月份到政务服务中心一楼窗口缴费。（因社保费征缴职能正在分步向税务部门划转，企业职工、灵活就业人员、退休人员大额保险核定和缴费办法如有变更另行通知）
五、哪些可以报销，报销多少？
答：报销范围：在保险期内，参保人员住院费用（包括经审批后的住院期间外出检查、购药的费用）和符合医保慢性病病种及诊疗项目所支出的门诊费用，报销范围和基本医保政策规定的“药品目录、诊疗项目和医疗服务设施”三个目录一致。
报销金额：医疗费用中符合医保报销政策的费用，减去基本医疗保险已报销到封顶线的金额，剩余部分按90%给予大额保险报销。例如：某患者，住院加慢性病门诊医疗费用共50万元，剔除不符合报销政策的费用4万元，基本医疗保险报销达到目前12万元封顶线，则大额保险报销：（50-4-12）×90%=30.6万元。
六、如何报销？
答：自出院之日起60天内向中国人寿保险公司（政务中心医保窗口）提交下列资料，保险公司审核结算以后，报销资金转入患者银行卡。
1.基本医保报销结算单；2.医疗费用发票（复印件需高平市医保中心盖章）；3.医院结算明细清单；4.出院小结或诊断证明书；5.病历复印件; 6.本人身份证和社保卡（或银行卡）；7.其他材料：转院证明(复印件)、门诊慢性病处方、授权委托书（非被保险人本人申请保险金）等，并填写理赔申请书。
七、特殊专利药品如何报销？
慢性髓性白血病、恶性胃肠道间质瘤、乳腺癌三种疾病门诊使用特殊专利药品，苯丙酮尿症患者使用专用膳食、定期检测等门诊费用，按照相关文件列入大额保险报销范围。（具体办法请到政务中心医保窗口咨询，或致电0356-2299322）
八、城镇职工大额保险理赔案例：
参保人靳某某，男，高平市某单位在职职工。因患主动脉夹层动脉瘤及急性肾衰竭于在北京阜外医院治疗，住院费用共计81.16万元，基本医疗保险报销12万元，大额保险报销40.45万元。
参保人李某某，男，高平市某单位退休人员。因患胃肠道间质瘤，于在晋城市人民医院购买6盒伊马替尼片，费用6.3万元，按照医保特殊药品报销规定，直接按照大额保险政策报销4.41万元。
九、城镇职工大额保险承办单位：中国人寿保险高平市分公司
办理地址：高平市政务服务中心医保窗口
联系电话：0356-2299322
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