器官移植后的肿瘤患者能不能使用免疫治疗？

免疫检查点抑制剂在晚期肿瘤治疗中取得了显着的成功，并带来了革命性的改变。出于对安全性的担忧，免疫治疗的临床试验中常规排除了实体器官移植的患者（SOTRs）。因此，免疫检查点抑制剂在这些人群中的研究数据极少。J Am Acad Dermatol.（ Jul 11）最近在线发表了一篇文章，系统性地回顾了免疫治疗在器官移植合并晚期肿瘤患者的疗效和安全性。

作者用“PD-1抑制剂”、“免疫检查点抑制剂”、“CTLA-4抑制剂”、“ipilimumab 移植”、“nivolumab 移植”和“pembrolizumab 移植”，以上几个关键词，搜索了PubMed和EMBASE数据库截至6月以前的文章。在排除了其他的相关全文文章之后，总共纳入了36篇文章。包括2篇回顾性研究和34篇病例报告/病例系列，分别描述了13例和45例用免疫疗法治疗各种晚期肿瘤的SOTRs。 总共58例患者，其中肾移植患者32例，肝移植20例，心脏移植6例。皮肤恶性黑色素瘤32例，皮肤鳞状细胞癌4例，肝细胞癌11例，非小细胞肺癌5例，眼黑色素瘤3例，十二指肠腺癌1例，尿路上皮癌1例，梅克尔细胞癌1例。本研究中36.2%（21/58）的患者出现了排异反应，并且13.7%（8/58）患者死于排异反应。 纳武利尤单抗的排异反应发生率最高，达52.2%（12/23），其次为帕博利珠单抗26.7%（4/15）,伊匹木单抗为25%（3/12）(p=0.1774)。其中肾移植的患者行免疫治疗排异反应发生率最高达40.1%，肝移植为35%，心脏移植为16.7%（p=0.5276）。 一共收集了25例患者的死亡数据，16例死于恶性肿瘤进展(16/25, 64%)，其中最高的为伊匹木单抗75%，纳武利尤单抗为45%，帕博利珠单抗为40%(p=0.1892)。8/25 (32%) 患者死于器官排斥反应，纳武利尤单抗为22%，伊匹木单抗为20%。1例死于基础心脏疾病。 总体有效率最高的为帕博利珠单抗为40%，其次为纳武利尤单抗为32%，伊匹木单抗为25%(p=0.7929)。

表1PD-1治疗后的排斥反应以及疗效情况

表2不同器官移植性免疫治疗后的排斥反应发生情况

表3 ORR和疾病进展率/死亡率

总结

目前几乎所有的免疫检查点抑制剂临床试验都排除了器官移植的患者，因其可能激活同种异体反应性T细胞，导致急性排斥反应和移植器官功能丧失。所以，对于器官移植的患者使用免疫治疗需要特别小心。不同的免疫检查点抑制剂、不同的器官移植以及不同的肿瘤中，其疗效和排异反应存在一定的差异。大部分患者中，排异反应并非最常见的死亡原因。在恶性黑色素瘤中伊匹木单抗的总体有效率和之前的临床试验数据接近。

结论

样本量较少是本研究的最大局限。因此，未来需要大型、前瞻性的注册临床研究来进一步补充相关的临床数据，来进一步的明确免疫治疗在哪些器官移植患者的获益更大，哪些患者可能风险更大。从而进一步指导今后的临床实践。

参考文献

1.Fisher J,Zeitouni N, Fan W, et al. Immune checkpoint inhibitor therapy in solid organtransplant recipients: A patient-centered systematic review[J]. J Am AcadDermatol, .2. Babey H, QuéréG, Descourt R, et al. Immune-checkpoint inhibitors to treat cancers in specificimmunocompromised populations: a critical review[J]. Expert Rev AnticancerTher, ,18(10):981-989.

东部战区总医院全军肿瘤中心 陈超主治医师 整理 刘秀峰主任 审校

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