李昌崇，张海邻
摘要
肺炎是全球儿童死亡的主要原因， 也是儿童发病率和住院率最高的疾病。儿童细菌性肺炎会带来较高的疾病负担和危害， 临床医生应积极寻找病原微生物， 及时评估严重程度和并发症， 合理选择安全有效的抗菌药物， 重视综合治疗， 提高治疗成功率。临床医生也要努力学习疫苗预防的相关知识， 提高科学使用疫苗的水平。
关键词
肺炎；细菌；诊断；治疗；预防
作者单位：温州医科大学附属第二医院 育英儿童医院呼吸科，浙江 温州 325027
通讯作者：李昌崇，电子信箱：wzlichch@
随着社会发展及经济条件的改善、 管理和护理措施的有效实施及疫苗的应用， 儿童期肺炎的发病率及死亡率在过去十年中大幅下降［1］。尽管如此，肺炎仍然是全球儿童死亡的主要原因， 也是儿童发病率和住院率最高的疾病，“全球疾病负担研究”采用数据分析和数学模型， 估计在， 肺炎造成了全球近90万儿童死亡（总死亡儿童630万），其中多数发生在低收入和中等收入国家［2］。不仅如此，年幼儿童肺炎等下呼吸道感染导致的肺功能减退和成人期呼吸系统疾病的发生发展有关［3-4］。尽管国内外的数据均表明，病毒是儿童社区获得性肺炎的首要病原［5-6］，但细菌病原的重要性仍不容忽视，尤其在发展中国家。一项对192个国家的儿童肺炎流行病学的荟萃分析显示，发达国家每年每人肺炎发生次数预计为0.015次，而中低收入国家则为0.22次。呼吸道合胞病毒（RSV）是最常见的肺炎病原体（28.8%），流感病毒次之（17.0%），肺炎链球菌（SP）和流感嗜血杆菌（Hib）分别占6.9%和2.8%。严重肺炎病例中，RSV和流感病毒的比例分别降至22.6%和7.0%，SP和Hib则升至18.3%和4.1%，而在死亡比例中，SP和Hib引起者分别占32.7％和15.7%［7］。细菌也是医院获得性肺炎的主要病原，常见病原菌有革兰阴性杆菌，包括肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌属细菌和金黄色葡萄球菌等。此外，初发为病毒感染者也容易合并细菌感染，且年龄越小，混合感染可能越大。常见与细菌感染相关的病毒有RSV、流感病毒A型和鼻病毒等。与单独细菌或病毒感染相比，混合感染可导致更严重的炎症反应及临床表现。尽管病毒性肺炎本身可以导致死亡，但很大一部分病毒性肺炎死于继发性细菌感染［8］。本期专题涵盖儿童细菌性肺炎的病原、临床诊断、影像学改变、重症识别、抗菌药物治疗和预防等临床关注的问题，并对病毒合并细菌感染的机制及细菌性肺炎微生物组的研究进展进行介绍，希望能进一步提高儿科医生对细菌性肺炎的重视程度。
1 关注细菌性肺炎的临床评估
儿童细菌性肺炎可有发热、咳嗽、气促等症状，肺部可有细湿啰音和实变体征，严重者可出现胸壁凹陷、发绀等，部分年长儿可有胸痛、头痛或腹痛等伴随症状。几乎所有国家的肺炎指南均不推荐将胸部X线作为肺炎患儿的常规检查［9］，但临床实际中，胸部X线仍是细菌性肺炎重要的诊断手段，尤其在病情严重或考虑有脓胸、肺不张等并发症，或需要和异物、结核等做鉴别诊断时。胸部X线的不足也是显而易见的，如敏感性不高、不同判读者的一致性较差，不同病原的X线表现也缺乏特异性［10］。胸部CT 检查较普通胸部X线片可提供更多的诊断信息，以下情形需要行胸部CT检查［5］：（1）临床高度怀疑肺炎而普通胸片未能显示肺炎征象；（2）胸片难以明确肺炎部位和范围者；（3）需同时了解有无纵隔内病变；（4）胸片显示大叶性肺炎或肺不张；（5）临床怀疑间质性肺炎；（6）鉴别诊断需要。但儿科医生必须关注CT的射线伤害，尽量避免多次CT检查，尤其是在恢复期频繁用其评估疗效。 近年来，临床医生主导的床边肺部超声应用日益普及。尽管业界对非影像专业医师进行超声检查仍有争议，超声对肺实质深部病变显示也有一定局限，但与其他影像学检查相比，超声可以在床边操作、成本更低、较其他成像方式更少受到运动或哭泣的影响、而且没有电离辐射［11］。由于儿童的胸壁薄且肺组织容积小，尤其适合超声检查。除能发现肺部回声改变等异常征象外，超声还能发现胸腔积液并帮助穿刺定位。因此，有理由相信超声能在细菌性肺炎的诊疗中发挥更大的作用。
细菌性肺炎的病原诊断十分重要，尽管社区获得性肺炎患儿不需要常规开展病原微生物检测，但对住院患儿、尤其是经验治疗无效及有并发症的重症患儿，应积极开展微生物诊断寻找病原，以指导进一步合理使用抗菌药物［5，12］。细菌性肺炎的病原微生物检测的原则是［5，13］：住院儿童有痰者应常规痰涂片染色与细菌培养；病情严重或有并发症的住院患儿应常规进行血培养；有胸腔积液者应尽可能进行胸腔积液涂片染色与细菌培养；重症肺炎病原不明，经验治疗无效者可酌情行支气管镜下刷检、肺泡灌洗液培养等。在寻找细菌病原的同时也要关注其他病原，因为病毒和肺炎支原体等不典型病原体均可与细菌混合感染，混合感染会增加疾病复杂程度［14］，而对于病情重、治疗效果不佳者，也要注意与肺结核、真菌、肺炎支原体等鉴别。临床获得儿童下呼吸道理想标本的难度较大，而常见的SP或Hib既是上呼吸道定植菌也是儿童肺炎的重要病原体。另外，标本采集前抗菌药物的使用情况也会影响病原的检出率，也就是说，检验报告上的细菌并不一定是真正的致病菌，而培养或涂片阴性，也不能排除细菌感染，这需要临床医生对常见病原微生物的致病特点有充分的了解，需要结合临床实际进行综合判断。特别需要强调的是，病原微生物的诊断质量不仅与采集标本的类型、质量、采集时间有关，也与标本的运输、储存和实验室检测过程相关。为提高病原检测阳性率和准确性，临床医师应充分掌握微生物实验室对标本采集、转运的要求。微生物实验室人员也必须基于有利于实验室诊断操作的原则，及时与临床医生沟通，帮助临床医护人员更好的选择、采集及运送标本。本期登载了中华医学会儿科学分会呼吸学组呼吸道感染协作组和《中国实用儿科杂志》编辑委员会组织撰写的《儿童呼吸道感染微生物检验标本采集 转运与检测建议》，希望能为临床医护人员提供工作参考。
在病原微生物检测报告前，临床医生必须对儿童肺炎的病原做初步判断，以决定是否需要抗菌药物治疗。除了临床特征外，血常规白细胞总数和中性粒细胞比例增加（重症感染或部分细菌感染白细胞总数可能下降）、降钙素原（PCT）和C反应蛋白（CRP）增加往往提示有细菌性肺炎的可能，然而由于缺乏准确的参考试剂做比较测试，PCT和CRP的评估工作十分复杂，两者对细菌性肺炎诊断的灵敏度和特异度都不理想，目前尚没有令人满意的诊断临界值［15］。英国胸科医师协会建议不要使用急性期反应物来区分细菌性和病毒性肺炎［12］，而美国感染性疾病协会也建议不要将其作为惟一决定因素［13］。然而，一项对319例儿科住院患儿进行的随机分组研究显示，降钙素原组的抗菌药物处方较对照组减少（85.8％vs.100％；P＜0.05）［16］。越南的一项随机对照研究比较了2037例（包括1028例儿童）非严重急性呼吸道感染患者中CRP的价值，发现接受CRP检测的儿童和成人立即使用抗菌药物的比例下降（OR值0.49），且未增加不良事件［17］。因此，如能通过大样本的诊断试验寻找到合适的诊断临界值，将对细菌性肺炎的诊断具有很大帮助。其他几种生物标志物包括触珠蛋白、肿瘤坏死因子（TNF）受体2或白细胞介素10与金属蛋白酶1组织抑制剂的组合，已经初步显示出对儿童细菌性肺炎诊断有一定价值，但需要进一步评估［9］。
除了病原学评估，还应评估细菌性肺炎的严重程度、并发症及治疗效果。呼吸急促和呼吸困难是衡量肺炎严重程度和预测氧气需求的有用指标。英国一项前瞻性研究调查了有放射学改变的肺炎儿童，发现呼吸频率与1岁以上儿童的氧饱和程度呈正相关，因此建议对所有肺炎患儿都进行经皮血氧饱和度（SaO2）检测［18］。世界卫生组织（WHO）推荐2月龄至5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎；如出现中心性紫绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一表现者为极重度肺炎，这是重度肺炎的简易判断标准，适用于发展中国家。对于住院患儿或经济较发达的地区，还应依据肺部病变范围、有无低氧血症以及有无肺内外并发症表现等判断［5］。相对于其他病原的肺炎，细菌性肺炎的并发症更为常见，常见的肺部并发症有脓胸、脓气胸、肺脓肿、支气管胸膜瘘、坏死性肺炎等，细菌侵袭性感染还会导致众多肺外并发症包括脑膜炎、脑脓肿、心包炎、心内膜炎、骨髓炎、关节炎以及溶血尿毒综合征等［19］，细菌性肺炎一旦并发脓毒症或有其他脏器受累，预后较差［20］。因此，要重视肺炎治疗后的再评估（reassess）。临床医生要密切观察患儿的体温、呼吸用力程度、其他脏器功能（包括心率、毛细血管充盈情况、有无脱水、电解质平衡等）的变化，对感染控制不满意或呼吸改善不理想者，建议通过以下思路展开排查：最初的诊断是否有误，病原体判断是否正确，有无合并或继发感染，药物选择或剂量是否合适，是否耐药，是否有肺部并发症，是否有免疫缺陷或基础疾病，是否有医源性感染灶存在，是否有炎症反应参与等等。并根据排查结果积极进行干预处理。
2 重视细菌性肺炎的综合治疗
细菌性肺炎的治疗包括抗菌药物治疗和综合治疗。选择合适的抗菌药物无疑是临床医生的首要任务。正确诊断、 尽可能确立病原学是合理选用抗菌药物的基础。但是， 无论是发达国家还是发展中国家， 初始治疗均是经验性的， 不能因等待病原学检测而延误治疗。要根据抗菌药物-机体-致病菌三者关系， 择优选取最适宜的、 有效且安全的抗菌药物， 要兼顾个体特点。对于轻症的社区获得性细菌性肺炎， 口服给药是可行的。以细菌性肺炎最常见的病原SP为例， 根据中国CHINET细菌耐药性监测， 3655 株SP青霉素药敏试验结果显示， 儿童株中青霉素敏感株（PSSP）、青霉素中介株（PISP）和青霉素耐药株（PRSP）的检出率分别为89.6%、 7.4%、 3.1%， 成人株中分别为95.4%、 3.4% 和1.2%［21］， 提示绝大多数SP对青霉素敏感。一些大型的随机对照试验， 已经证实口服阿莫西林疗效与肠外青霉素所取得的效果相当［22］。国内外社区获得性肺炎（CAP）指南均推荐阿莫西林作为一线治疗。如果在48 h后症状未改善或消除， 可考虑更换其他抗菌药物。如果儿童对青霉素过敏， 可以选择大环内酯类抗菌药物。英国一项调查发现，阿莫西林克拉维酸钾临床最为常用［23］。国内的情况也是如此， 儿科医生更倾向于选择头孢类抗菌药物口服， 处方阿莫西林量占比很低。阿莫西林是一种安全的口服药物， 疗效与口服头孢类抗菌药物或阿莫西林克拉维酸相近， 且安全性和成本-效益比更佳， 值得推荐。重度的社区获得性细菌性肺炎则应选择静脉途径给药， 选药原则可以参考指南推荐和该地区病原学及药敏资料。
但细菌性肺炎的治疗并不仅是抗菌药物的使用，综合治疗也非常重要。因为肺炎最基本的病理生理改变是低氧血症，而且低氧血症和病情严重程度有显著相关，因此，对SaO2＜0.92的儿童应予吸氧，保持SaO2＞0.95，吸氧方式因人而异，目前没有证据表明哪种方法最佳。此外，还应保持水电解质平衡。尽管没有证据显示物理治疗有效，但对于有基础疾病和神经肌肉疾病的患儿有必要采用。脓胸是细菌性肺炎最常见的并发症，积液最初是渗出性的，逐渐变成纤维脓性，部分会导致肺胸膜增厚，影响肺的扩张［24］。脓胸治疗关键是有效排出胸腔积脓和消灭胸膜残腔。是否需要胸腔积液引流要考虑3个方面：胸腔积液的多少、临床症状的轻重以及形成胸腔分隔的影像学证据。如大量胸腔积液，患儿高热、呼吸急促，需要吸氧，影像学提示有分隔、纤维素形成，需要进行胸腔积液引流。引流方式包括胸腔穿刺术、胸膜腔闭式引流、胸膜腔闭式引流加纤溶酶以及经胸腔镜清创术等［25］。此外，还要重视吸入因素和全身免疫状态对细菌性肺炎发生发展的影响，应及时予以评估和处理。
3 积极推进细菌性肺炎的疫苗预防
接种疫苗是预防细菌感染性疾病最有效、 最经济的特异性预防措施。WHO/联合国儿童基金会（UNICEF）将疫苗接种作为预防肺炎的重要一环，认为当前预防儿童肺炎最重要的措施就是引入针对肺炎常见病原的疫苗，包括针对SP、b型Hib和百日咳鲍特菌的细菌性疫苗。在全球范围内，WHO在和分别推荐了常规b型Hib疫苗和肺炎球菌结合（PCV）疫苗接种。到，已有98%的国家将Hib纳入计划免疫，68%的国家引入了PCV13［26］。PCV的实施已经减少了细菌性肺炎的发病率、 入院率和侵袭性疾病的发生率。英国和发展中国家的数据均表明， Hib疫苗接种也降低了肺炎发病率［23］。PCV13是在PCV7（4， 6B， 9V， 14， 18C， 19F， 23F）的基础上增加了1、 3、 5、 6A、 7F和19A型， 在中国≤ 5岁的个体病例数据（IPD）中， PCV13的血清型覆盖高达87.7%， 能够在婴幼儿高风险期给予及时而较为全面的保护［27］。但需要注意的是， 欧美的监测研究表明， 在广泛使用疫苗后， 疫苗未覆盖血清型菌株的感染发病率有持续上升趋势， 包括15A、 23A、 35B以及不能分型的菌株。这些菌株对常用抗菌药物具有较高的耐药性［28］。因此， 在应用疫苗预防细菌性肺炎的同时， 仍要加强耐药性监测，指导临床合理使用抗菌药物， 以减少抗菌药物选择性压力下疫苗未覆盖血清型SP耐药株的传播流行。
总之，儿科医生要高度重视细菌性肺炎的疾病负担和危害，及时评估细菌性肺炎的病原学、严重程度、并发症及疗效，除了参照指南及各地实际合理选择安全有效的抗菌药物外，还要重视细菌性肺炎的综合治疗，以提高治疗成功率，改善预后。同时，临床医生也要加强对疫苗预防的机制及相关证据的研究，正确使用疫苗，共同提高细菌性肺炎防控水平。
参考文献 (略)
（-06-10收稿）
如果觉得《述评│重视儿童细菌性肺炎的诊治和预防》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
