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感染，肺栓塞，肺癌是呼吸科常见的急危重症，其发病症状多种多样，但均缺乏特异性。症状的严重程度亦有很大差别，可以从无症状、隐匿，到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。
本期特邀杭州市第一医院呼吸内科王利民主任，结合实际临床病例以及自身临床经验，与大家一起病例讨论。
病史介绍:
患者，女性，47岁，因“反复咳嗽咳痰伴胸闷半年余”入院。患者半年前无明显诱因下反复出现咳嗽，咳白色粘稠痰，痰少，不易咳出，伴胸闷，于当地医院就诊，胸部CT提示“两肺多发斑片影”，住院治疗予头孢地嗪针1.5g静滴联合左氧氟沙星针0.5g静滴qd抗感染治疗10天后症状好转出院，出院后患者上述症状反复出现，来我院胸部CT：两肺多发密度影，首先考虑感染，收住入院。
既往史：
既往体质一般，否认糖尿病、高血压、心脏病等病史，否认肝炎、结核等病史，否认药物、食物过敏史，.03.19行“子宫恶性肿瘤切除术+放疗”，否认外伤史。
查体：
T: 37.0°C，P: 80次/分，R: 20次/分，BP:123/56mmHg，神清，精神可，呼吸平稳，口唇不发绀；浅表淋巴结未及肿大；鼻窦无压痛；气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及湿罗音，心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肾区叩击痛阴性，无双下肢浮肿，神经系统阴性。
两次胸部CT的结果还是不太一样的，8月份的片子主要集中在右上叶的后段和右下叶的背段，10月份的片子显示明显的病变比原来增加了。
初诊：
双肺多发阴影待查：
1.感染（结核/真菌？）
2.转移性肺癌？
3.血管炎
……
以上诊断似乎都没有强有力的证据支持，所以做进一步的相关检查：
实验室检查：
血常规：白细胞5.9*10^9/L,中性粒细胞69.8%,血红蛋白129g/L,血小板126*10^9/L，超敏C-反应蛋白37mg/L;
凝血功能、D-二聚体:基本正常
血沉：46mm/h
血气分析：酸碱度. 7.480,二氧化碳分压.32.0mmHg,氧分压.75.0mmHg,氧饱和度.94.0%;
生化:基本正常
自身抗体、血管炎系列及免疫五项:基本正常
肿瘤标记物：
基本正常
T-SPOT：
阴性
血G试验、GM试验、乳胶凝集试验：
阴性
心电图、心超：
基本正常
肺功能：
基本正常
气管镜检查：
镜下未见明显异常
抗酸、细胞学、培养：
阴性
BALF GM试验、乳胶凝集试验：
阴性
入院后完善相关检查均未得到有效支持论据，在医生的坚持下，历时一年多进行了第三次肺穿刺最终完成诊断。
经验与教训：
●当病理与临床不符合时，应该多问“为什么？”
●坚持是对医生的考验！
●相同的影像可能代表不同的疾病，相同的疾病可能有不同的影像。
以上内容来源于医师报·医链大学《王利民：【呼吸科】病例讨论——感染？肺栓塞？肺癌？》视频课程
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第一节：病例介绍
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编辑：霍元杰审核：蔡增蕊 宗俊琳
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