作者：韩朝辉 玉田县中医医院田元社区卫生服务站
秋分之后，由于昼夜温差较大，是儿童哮喘高发季节。再过1个半月左右将开始燃煤取暖，空气污染和雾霾会逐渐加重，更是对这些哮喘患儿雪上加霜。
支气管哮喘（以下简称哮喘）是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病，以反复发作的喘息、咳嗽、气促、胸闷为主要临床表现，常在夜间和（或）凌晨发作或者加剧。支气管哮喘是儿童时期最常见的慢性气道疾病。
虽经有效的治疗后绝大多数患儿预后良好，但临床上常出现急性病情加重的情况，如不及时处理可在短时间内迅速恶化，甚至可能威胁患儿生命。哮喘急性发作是指喘息、气促、胸闷、咳嗽或这些症状的不同组合突然发生或在慢性迁延反复的基础上突然加剧，患儿常表现为进行性加重的过程，并伴有呼气流量降低，重者可出现低氧血症和二氧化碳潴留的症状。根据患儿气短、讲话方式、精神意识和呼吸频率等临床表现，可将哮喘急性发作分为轻度、中度和重度。
哮喘急性发作的治疗和管理是一个连续过程，包括社区医疗机构的正确处理、患儿及其家属的自我管理以及危重症的及时转诊。
社区门诊对哮喘的诊断主要依据《儿童支气管哮喘诊断与防治指南(版)》关于呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。
1、反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动以及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和（或）凌晨发作或者加剧。
2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3、上述症状和体征经抗哮喘治疗后起效，或自行缓解。
4、除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5、临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项：
1）证实存在可逆性气流受限：
所有患儿先测呼气峰流速（PEF），然后再做肺功能
①支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400μg）后15 min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%，但这样吸入支气管舒张剂有效剂量可能会不足，容易出现很多假阴性。临床一般采取经储物罐吸入沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400μg 辅舒酮气雾剂250 ug后15 min第一秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%，或雾化ventolin 2.5 ml：5 mg（由1.25 mg开始，视患儿情况加减），爱全乐2 ml：500 ug，BUD2 ml：1 mg，加入2 ml0.9%NS连续雾化，吸入药物15~30分钟复查肺功能，如果舒张试验为阴性，结合临床表现可以个体化、小剂量再次雾化治疗。
②抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和（或）抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%；
2）支气管激发试验阳性（目前基层只能做运动激发试验）；
3）最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。
符合第1～4条或第4、5条者，可诊断为哮喘。
哮喘急性发作的治疗目标是越早越好，尽快解除气道阻塞和低氧血症，达到并维持症状的控制，维持正常活动（包括运动能力），使肺功能水平尽快、尽量接近正常，预防哮喘远期复发，避免因哮喘药物治疗导致的不良反应，预防哮喘导致的死亡。
哮喘急性发作的首要治疗包括反复使用速效吸入型支气管舒张剂，早期使用吸入糖皮质激素和氧疗。
儿童哮喘急性期治疗常用的缓解药物
1、吸入性速效β2受体激动剂（SABA）通过兴奋气道平滑肌和肥大细胞表面的β2受体舒张气道，并具有减少肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒、阻止炎性介质释放、降低微血管通透性和增强上皮细胞纤毛功能的作用；
2、吸入性抗胆碱能药物，在哮喘急性发作时，胆碱能神经亢进引起患儿气道痉挛和黏液过度分泌。抗胆碱能药物可有效控制气道痉挛和黏液过度分泌，使哮喘症状得到缓解，β2受体和胆碱能受体间存在相互作用，β2受体激动剂能拮抗胆碱能张力增加所致的支气管收缩，因此抗胆碱能药物是儿童哮喘急性发作联合治疗的有效组成药物；
3、吸入高剂量糖皮质激素（布地奈德气雾剂/雾化溶液、氟替卡松气雾剂/雾化溶液等）很少全身使用糖皮质激素和（或）短效茶碱，因为全身使用糖皮质激素或短效茶碱为非首选药物。不推荐对哮喘急性发作患儿应用口服SABA。
注意：在哮喘急性发作治疗中，优先使用SABA气雾剂（或联合）SAMA气雾剂 ICS气雾剂治疗，如效果不佳或重症患儿考虑联合雾化吸入SABA SAMA ICS治疗。
密切观察、反复评估患儿症状、体征，危重症患儿及时转诊，轻、中、重度急性发作患儿个体化、反复、持续吸入支气管舒张剂治疗，直至哮喘得到有效控制。同时对患儿及其家长进行哮喘相关科普教育，努力让医患认知相对平衡，为患儿临床缓解期、慢性持续期的治疗打下基础。
注解：
ventolin -万托林雾化溶液
BUD-布地奈德雾化溶液
NS-氯化钠注射液
FEV1-一秒量
SABA-β2受体激动剂
ICS-吸入激素
SAMA-短效抗胆碱能药物
参考文献：
【1】中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南（版）. 中华儿科杂志.,54(3):167-181.
【2】陈育智，刘传合 基层医师门诊哮喘与过敏性疾病诊疗手册.北京：中国协和医科大学出版社：018-033
组稿/排版：瑞雪| 编校：兰叶
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