表、里、半表半里同病的柴胡桂枝干姜汤
业界有读懂柴胡桂枝干姜汤，就读懂了半部伤寒论一说。就在3月2号沧州市中医药学会张仲景专业委员会成立、胡希恕经方医学体系沧州传承基授牌及学术大会上，张立山老师为我们讲解了柴胡桂枝干姜汤，其中探讨了一个本方应用的常见问题:便秘(胡希恕老师认为是便秘)还是便溏(刘渡舟老师认为是便溏)，讲到胡老医学体系认为148条'阳微结'、'便秘'是对147条(柴胡桂枝干姜汤出现的条文)做注解。今结合近期治疗医案一则，理解学习胡老医学体系。
回顾性医案:
66岁，女性。就诊日期2月20日，病案号0827334，左侧胁肋部胀满疼痛1月余，加重伴右侧胁肋部胀满疼痛3天。自诉症状加重时胸背部不适、喜叹息，伴有便秘，恶心，周身乏力。既往有肺癌左侧肺叶切除病史，门诊查肺CT术后改变，无特殊。舌淡苔白胖嫩，舌底瘀紫脉滑弱。用胡老的学术体系来理解。此少阳病(备注:当时处方时认识)'阳微结'伴有瘀血。以柴胡桂枝干姜汤合桂枝茯苓丸(胡老语:桂枝茯苓丸较血府逐瘀汤活血力强)加宽胸的桔梗、枳壳(此两味药为血府逐瘀汤之主药，马培锋个人一家之言)加党参、附子。
处方如下:
柴胡15克 桂枝10克 干姜10克 黄芩10克
牡蛎15克 天花粉15克 大枣20克。(柴胡桂枝干姜汤)
枳壳10克 桔梗10克(血府逐瘀汤核心药组)
茯苓12克 桃仁12克 白芍10克 牡丹皮10克(桂枝茯苓丸)
附子10克 党参10克
7付
服药3剂后诸症状明显缓解，7剂后症状消失。
写完病例，回头学习原文，于3月4日18:00，学完后发现柴胡桂枝干姜汤是胡老医学体系的表、里、半表半里同病，表(识证要点:'此为未解'、'微恶寒')用桂枝甘草治疗，里(识证要点:'微结''大便秘、阳微结')用天花粉、牡蛎治疗，半表半里(识证要点:'胸胁闷''口不欲食')用柴胡、黄芩治疗。读懂后如获至宝。谨记于此，并录胡老解读于后。
今天研读新发现，用胡希恕胡老八纲六经方证辩证体系解读'柴胡桂枝干姜汤'。
病位:表，里，半表半里同病。
病性:表阳证，里阳热津伤(阳)证，半表半里阳证。
治疗:桂枝、甘草治疗表阳证
柴胡、黄芩治疗半表半里阳证。
牡蛎、天花粉治疗里热津伤阳证。
桂枝、干姜健胃生津，这也是胡老医学体系的独特之处，津液的生成依赖胃气的强壮，而不是用滋阴药，因为滋阴药物碍胃。
伟大的学习发现。兴奋!!!
(通过学习，此方是三阳同病吗?'未解也，有二个问题，一个多少有表证，一个少阳病，里头微有所结，仍以柴胡为主治疗，此方合用桂枝甘草多少有解表'(此为胡老解读)，个人认真学习后，觉得是三个问题，1、表证--太阳病，胡老提出来，用桂枝甘草，2、半表半里--少阳病，用柴胡黄芩，3、里证--阳明病，'里头微有所结'，胡老说本方利于大便干(天花粉、牡蛎)，所以是胡老医学体系的阳明病。顺着胡老体系学伤寒，本条太阳--少阳--阳明均有了。以下是胡老语'六经上看就是既有表，又有里，又有柴胡证，就是少阳证半表半里都有，从少阳治疗')备注:此解在18:00以前认为。
读懂条文以上病案，无需做过多解读，今学习胡老解读147-148两条，如下(备注:以下内容来自网络，个人将要点整理，读者如想进一步学习，建议读《胡希恕伤寒论讲座》)，以便读者阅读胡老原著，学习胡老经方医学体系，体悟胡老接地气、易学、易用的入仲景之门大法。个人将自己认为是重点的内容，用红字标红，以请大家关注:
第147条:伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
1. 此方常用，伤寒五六日的时候，已发汗而复下之，此五六日的时候正是传半表半里的时候。
2. 表不解，没有少阳病的证侯，发汗可以。但发汗表不解后要好好看一看，如果表不解用桂枝汤，不可吃泻药，得辨证，如果表不解，泻下，总要使邪热内陷，胸胁满微结，胸胁满为柴胡证，微结，里面微有所结，结得不厉害。
3. 但是有所结，我们用柴胡桂枝干姜汤，就是个体会，各注家都没这么注，这个柴胡桂枝干姜利于大便干，这也奇怪，有人一看又有干姜，又有桂枝，就认为偏温，其实这个药，大便稍溏，用它是要泻的，所以微结，就是里头微有所结，不是结得不象阳明病及结胸病那样结的凶。
4. 小便不利，因反复下之，丧失津液了，所以尿不利，同时也有误下致气上冲，故桂枝用量多，三两，气往上冲，诱使关系，导致小便不下行。
5. 渴而不呕，微结，胃里头有热故渴，胃里头没有停水，故不呕，但头汗出，气冲于上，气往上行而不下，所以但头汗出。
6. 往来寒热，心烦者就是有热，往来寒热就是柴胡证。
7. 未解也，有二个问题，一个多少有表证，一个少阳病里头微有所结，仍以柴胡为主治疗，此方合用桂枝甘草多少有解表。
8. 在临床上有无名的低热，用此方很好，没有其他的表证，但现些柴胡证，我用此方治低热，治的很多，找不出来什么原因，如肝炎低热的用此方可解除。
9. 此主与小柴胡汤不同，里头不虚，不用人参，不呕，也不用半夏、生姜，但是渴，所以用花粉、牡蛎，刚才讲了，此二药解渴的力量很强，同时微结，花粉本身有润下的作用，再加上咸寒的牡蛎一起，有通大便的作用，用桂枝甘草汤治气上冲，也就是小柴胡汤证，里不虚，而不呕，渴，有时气上冲，有微发热，即有表证，此方可以用的，其它的与柴胡证大致相同的，柴胡用的也相当重，半斤，即24克，花粉也量大，此药苦寒治消渴，解热有缓下的作用，对宽胸作用不如瓜蒌实，去痰宽胸就用瓜蒌，去热解渴，用花粉。
10. 这个方子，在柴胡剂里头，慢性病用都好(经验)，为什么?花粉这个药是个补药，有点强壮作用，常用滋阴，久病虚衰无力。
11. 心下多少有点满(胡老观察发现的临床症状)，满有二个问题，一个为有所结，一个为气上冲，用桂枝甘草，有人看桂枝、干姜热得不得了，其实桂枝我常用并不那么热，不象现在教材说的桂枝是大热药，其实这个药最平稳不过，不是那么热。
第148条
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得不汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
1. 头汗出，微恶寒，即表不解。
2. 手足冷，心下满，口不欲食，是柴胡证，是半表半里的一种情况。
3. 大便硬是里头有所结
4. 脉细者此病既有表不解，但表很轻。
5. 半表半里也有，这个证侯也不很明了，没有胸胁满只是心下满，偏于里，口不欲食，象柴胡证，大便硬是不里实了，但脉不大，脉细，故叫阳微结，即阳明的微结证，这与上面那条有关系，即与'胸胁满微结'有关系。解释阳证的微结与寒湿结胸。
6. (鉴别诊断)根据此证侯手足冷，又微恶，这种大便硬，有寒湿结的情况，故要分析，阴证的那种寒湿结，整个邪郁于里它没有表证，那么微结，太阳证还没罢，它一定有表而又有里，那么就分析上边了，这个微恶寒就是表不解，那么底下这个呢大多都属于里边的病，尤其由于汗出，这是阳微证的一种明确的反映，这个汗出，尤其是头出汗，都是热往上冲的表现，假令是纯阴结，那种阴寒的证侯它不得负有汗出的这种外证，悉入在里，外边不会先有热象的，此为半在里半在外也。
7. 那么就上边的证侯说，俨然半有表证，半有里证的这么一种情况，随脉沉细，这个微紧不对吗，'少阴之为病，脉微细，但欲寐'，那么这个是微结于里，脉沉，虽脉沉细，这也不是少阴病传里而为太阴病的那种情况。所以然者，阴不得有汗，阴证没有外边有汗这种情况。阳明病发汗出，虽然是头汗出它也是热象。今头汗出故知非少阴也，少阴没有头汗出这种情况。那么上边的这些就是既有表又有里，就是我刚才说的口不欲食，有些是柴胡证，所以可与小柴胡汤，它也说的是'可与'，还要你斟酌，这个小柴胡汤这个药啊，大概后面也有，它也可以通大便。柴胡这位药它对于疏泄胸胁这个部位很有用，它不是升提，后世医家都说它是升提，它不是升提，它就起疏泄作用，尤其是瘀血证(马培锋问:为什么)我们常常用小柴胡汤，尤其是大便干，后边不是有这么一句:'上焦得通津液得下'。结于胸胁也就是热与津液结于上，它不往下行，吃小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气和也能对微结证起作用。那么如果使用小柴胡汤而'不了了者(马培锋注:不了了乃少阴急下三证之一，津伤表现)'还有大便硬，上边这个证侯虽然减轻而不了了，不是整个去了，那么这个时候得屎而解，可以在小柴胡汤里有加大黄也可以，稍稍与调胃承气汤也可以，这个他也没指出来。总而言之，这个活动口气在仲景这个书都是让你在临证中加析的，让你辩证。
8. 这一段呢也都给搞错了，主要的上边提出的胸胁满、微结两个字，它的口气有这么一段，那么这个微结的时候用小柴胡汤是可以解决的，但结的甚那就柴胡解决不行了，起码来个大柴胡。如果没有柴胡证(主要指部位，胸胁，本条指'口不欲食')，柴胡也不能用了，这个柴胡也不是万灵的药，没有柴胡证用的是有害无益，所以还是要辩证的。那么大便硬，心下满，又有里，这个病要在我们临床上很难辩，又有微恶寒，手足冷，脉微细，假设在临床上遇到这个病，你想不到用柴胡汤，是不是?那么为什么可以用柴胡汤呢?我们看一看，它这个主要是口不欲食，它前面不是说了吗，柴胡证但见一证便是，不必悉具，这个病主要是这么几个方面你得辩证，这个辩证不象咱们现在的辩证，这儿虚，那儿虚，瞎扯一大堆，主要是你得看应该看从哪一个，仲景最终极的辩证是方证，那么哪一个方子适应，就是这个意思。这个不欲饮食，就是默默不欲饮食，就是小柴胡汤证。那么当然这个是又有表又有里，少阳病又忌汗又忌泄，所以见要是有柴胡证它既有表又有里，所以他用小柴胡汤是最合适，但是他用一个'可'，可与小柴胡汤，没说小柴胡汤主之，那么道理在那呢?这个证不是那么全备，不是柴胡汤证具，不是那么全备。
9. 这一段在临床上也常遇到这种病，病人呢是表里错杂不爱吃东西，这个一般的严重的感冒也常有这种情况，但是这个脉细，脉弦脉细，这都是近乎柴胡证，它不是太明确，它只是口不欲食，那么这一段呢，这个口不欲食上次我讲了，这个柴胡证可以是口不欲食，摸摸不欲饮食，就是昏昏然的不愿意吃东西，精神不好。那么，在阳明病里，咱们还没研究，阳明病里有热，热结于里，里头有热，它能食,阳明病，能食者为中风嘛。但是它要是内里有结得相当厉害了，它就不能食。那么这个呢，它要是真的结得厉害了，不光是头汗出，阳明病是法当多汗，那身上是不断汗出，蒸蒸汗出。那么结得厉害它小便也数，手也汗出，甚至是谵语，这个它都没有，阳微结，结得非常轻可见这口不欲食它不是阳明病，它是少阳病，所以他用可与小柴胡汤
10. 小柴胡汤呢，我对于它的认识，它有一个疏泄的作用，咱们现在说的疏肝那，它不光是疏，它也有缓下的作用，后面阳明篇有，所以胸胁满，大便要是不通，与小柴胡汤，这个是上焦得通，津液得下，胃气因合，这个胃气不合，小柴胡汤咱们开始就讲了，小柴胡汤它既是解热剂，它又可以健胃安中，所以它里面有人参嘛。但是柴胡大量用，柴胡这个药有些疏泄，也能通大便，所以《本经》上说是'推陈致新'
那么如果是上有些热结，它只是心下满，这都是上边，对于胸膈这个地方有所结滞，柴胡就都疏泄了。所以小柴胡汤对于胸胁苦满，它是通上焦，这块儿有所结滞，津液它不下，所以柴胡汤使津液可以下的去，大便也通。由这一段咱们也可以看出小柴胡汤它也有通大便的作用。
11. 所以我们在临床上治感冒日久不了了，这种情形咱们是能遇到的，就是不爱吃东西，自己量的体温还挺高，这个时候啊，表和里，既有半表半里证，又有柴胡证，不能用发法啊，泄下啊，不能用，所以这一段在临床上很重要。那遇到这种病，脑袋出汗，恶寒很轻了，微恶寒，手足冷，容易看成是阳虚啊，容易看成是这个，但是呢底下又有大便硬，大便燥结，所以你的全面看问题，这个病很不好措手的，那么它说可与小柴胡汤，实在不好了，得屎而解，这个得屎而解也是比较含蓄的话，就让你临证适应用药，也可以小柴胡汤加点儿大黄啊，或者用小柴胡汤加芒硝啊，或者用调胃承气汤啊，稍稍的用啊，得屎而解。所以这一段是很重要的，上次我讲时没有这么详细解释。我们这么看张仲景的辩证啊，他不但辩六经，六经是六个类型同时它无一不在八纲中下手，你看看这就是表、里、阴、阳、寒、热、虚、实，就是这个东西，它不象咱们现在的这个辨证。所以读他的这个书搞出很多门派不同，这东西就是各有所见。你看他这个书，它一样样排除。它肯定就是阳微结，从大便硬，心下满来看问题的。也就是说这个微恶寒不是阴证，就是表不解。手足冷呢，它是由于卫虚，津液虚，不达于四末，手脚就凉，也不是什么特殊的身寒。头汗出呢就是阳亢于上，它就是辩的寒、热、虚、实、表、里，就是这个东西。
12. 然后在六经上看就是既有表，又有里，又有柴胡证，就是少阳证半表半里都有。那么要是都有的话，表里半表半里，它从中治这是对的，由于少阳正是忌汗忌下，用小柴胡汤是非常好的。所以他用一个'可'，由于这个证它不太具备。所以他的论治是非常有分寸的，那么这个呢，要求你在临床上还要细辩。
'十六个方剂是:桂枝汤、小柴胡汤、香苏饮、三仁汤、五苓散、平胃散、当归芍药散、二陈汤、小建中汤、甘草泻心汤、四逆汤、香连丸、左金丸、藿香正气丸、甘露消毒丹、金匮肾气丸。'
十六味药整合在一起，再套柴胡桂枝干姜汤，已是风马牛不相及，牵强附会，《景岳全书》云:'有是证，用斯药'，此乃辩证唯物主义者。
如果觉得《柴胡桂枝干姜汤治疗便秘 胸胁胀满到胡老经方医学体系》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
