侯爱洁
辽宁省人民医院
主任医师，二级教授，辽宁省人民医院副院长，博士学位，致公党员，国务院特贴专家...
心房颤动是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动即失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的主要病理生理特点。从流行病学资料来看，房颤在普通人群的发生率为0.77％(30-85岁)，且男性多于女性。房颤的发生与年龄密切相关，40-50岁人群的发病率为0.5％，80岁以上人群的发病率为7.5％。房颤最主要的临床损害就是血栓栓塞性并发症，其中脑卒中占80％，外周血管栓塞占20％。研究显示，和非房颤患者相比，房颤患者卒中的发生风险增高5倍；而且所有卒中的15～20％是由房颤所导致的。因此，国内外众多指南（包括ACC、AHA、ESC、加拿大、中国）均推荐房颤患者需要采取抗凝治疗以预防卒中和全身栓塞事件的发生。抗凝治疗可以说是房颤患者预防缺血性卒中和外周动脉栓塞的关键。目前新指南推荐采用CHA2DS2-VASc 评分系统用于房颤患者卒中风险的评估。按照ESC房颤指南，CHA2DS2-VASc评分≥2的男性房颤患者，均建议使用口服抗凝药物（I A），CHA2DS2-VASc评分≥3的女性房颤患者，均建议使用口服抗凝药物（I A），且适用于口服抗凝药物的房颤患者，若无NOAC禁忌征，推荐NOAC优于维生素K拮抗剂（I A）。新指南不再强调HAS-BLED出血评分，而是强调注重全面评估出血危险因素，特别是要纠正那些可逆的出血危险因素，比如高血压(尤其是当收缩压>160 mmHg)、接受维生素K拮抗剂治疗的患者、INR不稳定或在治疗范围内的时间＜60％、合并应用抗血小板药和非甾体类抗炎药的、酗酒(≥8次饮酒/周)，同时关注潜在地可纠正的出血危险因素，如贫血、肾功能不全、肝功能不全、血小板数量或功能降低等。
在众多的房颤病人中，老年房颤患者更是一个需要特别关注的群体。首先，老年房颤患者会面临着肾功能的下降。JACC发表的美国房颤患者资料显示，65岁以上的人群中有超过30％的房颤患者有肾功能不全的问题。机体步入老年以后，肾脏发生增龄性改变，肾单位数目减少，GFR逐步下降。一项在老年人中检测肾功能的研究显示，70岁以后GFR以每年1.05ml/min的速率下降。另一项对159例健康志愿者的研究显示，30～40岁以后，肾脏的重量开始逐渐减轻，GFR进行性下降，65～70岁以后肾功能下降速度加快，70～80岁肾脏的重量下降约20％～30％。那么，肾功能不全会给房颤患者带来什么影响呢？研究显示，房颤伴肾功能不全显著增加卒中风险和出血风险。有来自丹麦的一项大型队列研究，该研究共纳入132372例房颤患者，比较无肾病患者与肾功能不全患者的终点事件发生率，结果发现，房颤合并肾功能不全不仅增加了卒中风险，出血风险和死亡风险也显著增加。可见肾功能不全给房颤患者带来严重危害。而新型口服抗凝药物当中（NOAC），IIa因子抑制剂的代谢更依赖于肾脏，因此应用于房颤合并肾功能不全的病人，可能会有更大的出血风险。相对而言，Xa因子抑制剂为肝肾双通道代谢，对患者肾脏负担更小，出血风险更低。ROCKET AF亚组人群的研究结果显示，对于中度肾功能不全患者，使用Xa因子抑制剂对比华法林，有降低中度肾功能不全患者卒中或全身性栓塞事件发生率的趋势。安全性方面，与华法林相比，减少了患者的致死性出血发生率，相对风险降低61％，重要器官出血和颅内出血均呈现降低趋势。
其次，老年房颤患者面临的另一个挑战是冠脉风险高。JACC上发表的统计结果显示：超过60％的房颤患者伴发缺血性心脏病。此外，阜外医院发表的一项综述显示，急性冠脉综合症患者新发房颤的风险为2.3％-37％，ACS增加新发房颤的风险。ACS患者新发房颤的机制是多方面的，包括心房缺血、心房牵拉、炎症、自主神经激活和激素激活等。一项对pubmed和MEDLINE中所有阿哌沙班、利伐沙班和达比加群在房颤领域的III期随机对照研究进行的荟萃分析，结果显示：三种新型口服抗凝药的冠脉风险存在差异，与华法林相比，Xa因子抑制剂阿哌沙班和利伐沙班的冠脉事件发生率均呈降低趋势，而IIa因子抑制剂达比加群的冠脉事件发生率却显著增加达39％。大家都知道，华法林对于冠脉疾病是有治疗作用的，因此Xa因子抑制剂对房颤合并冠心病的患者具有冠脉保护作用。老年房颤患者应用Xa因子抑制剂更具效力。
再者，老年人合并用药多。随着年龄的增加，大多数老年人患有多种慢性疾病，带来的问题就是合并用药多。我国一项纳入768例社区老年人的研究显示，大约90％的老年人长期服药，平均每人服药2.88种，而其中22％的药物不良反应是由药物间相互作用引起的。可见，老年患者用药时应尽量选用药物相互作用少的药物。Xa因子抑制剂与胺碘酮、地高辛、地尔硫卓、维拉帕米、他汀类药物相互作用少，而且其吸收不受H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂、氢氧化铝和抗酸剂导致的胃内PH变化的影响，胃肠道副作用少。与IIa因子抑制剂相比，这是它的一大优势。
还有，老年患者依从性不佳。随着年龄增加，老年人记忆力减退，在一项纳入3586例60岁以上老年患者的调查显示，93.23％的老年人从未采取过任何措施提醒自己服药，56.3％的老年人有“ 漏服”药物的现象。新型口服抗凝药物当中，有一天一次给药的，也有每天两次口服的，选择一天一次口服的药物，将有更好的用药依从性，对于老年房颤患者来说，不啻为一个优选。
综上所述，老年房颤患者有不同于其他人群的自身特点，如不同程度的肾功能下降、冠脉风险高、合并用药多、依从性差，因此具有更高的卒中及栓塞风险，同时其出血风险也在增加，因此抗凝治疗需要仔细斟酌。在新型口服抗凝药物当中，可以选择对肾脏负担小、有效减少冠脉事件、较少的药物间相互作用、一天一次给药的。因为选择此类药物，会有更好的用药依从性，可以有效减少老年房颤患者的卒中和全身栓塞事件，出血风险低，安全性更出色。
综上所述，老年房颤患者有不同于其他人群的自身特点，如不同程度的肾功能下降、冠脉风险高、合并用药多、依从性差，因此具有更高的卒中及栓塞风险，同时其出血风险也在增加，因此抗凝治疗需要仔细斟酌。在新型口服抗凝药物当中，可以选择对肾脏负担小、有效减少冠脉事件、较少的药物间相互作用、一天一次给药的。因为选择此类药物，会有更好的用药依从性，可以有效减少老年房颤患者的卒中和全身栓塞事件，出血风险低，安全性更出色。
作者：侯爱洁 王胜勇
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