甲状腺病变的影像病理诊断要点(转载)

影像学检查是甲状腺诊断过程中不可或缺的一步，超声是首选的检查方法。PET 、 CT、MRI不作为常规甲状腺检查手段。近年来，多个机构发表了几份以超声和临床表现为基础的判断是否需要对甲状腺结节进行超声引导定位穿刺（FNAB）的指南，发布机构有超声医师协会，美国甲状腺协会，美国内分泌医师协会 / 欧洲甲状腺协会，美国国家综合癌症网络。本文将讨论甲状腺疾病的影像表现，着重强调临床背景，放射- 病理的相关性等。

甲状腺解剖

甲状腺是分叶状结构，位于下颈部，气管前方（图 1）。左右叶紧密贴在气管的两侧，中间有一薄环状的甲状腺组织连接左右叶称为“峡部” 。颈动静脉位于甲状腺左右叶的侧后方，前方是颈部肌群。

图 1 甲状腺解剖示意图（编者注：感谢 @qclzh_ok指出上图的两处错误，“1. 图上甲状腺水平对应的应该上 CCA（颈总动脉），该图标成 ICA（颈内动脉）。2. 食管应该在气管的左后方，该图绘成正后方。”）

甲状腺正常影像表现

甲状腺正常影像表现与成像方式有关。在超声中，正常甲状腺组织表现为均匀一致回声（图 2），左右横径 4-6cm，前后径 1.3-1.8cm，峡部前后径一般不超过 3mm。

图 2 横断面超声图像显示正常甲状腺实质回声均匀一致，及正常峡部的厚度。

平扫 CT 上甲状腺为均匀一致高密度，CT 值 80-100HU。增强 CT 上甲状腺组织均匀一致的明显强化（图 3），但要注意碘造影剂的使用会造成 4-8 周内甲状腺摄碘功能的异常，若是计划准备进行甲状腺核素检查或131I 治疗者需要考虑这一点。

图 3 横断面增强 CT 显示明显均匀强化的甲状腺

MR 图像（图 4），甲状腺组织信号略高于邻近的肌肉信号，类似增强 CT。轧对比剂增强 MR 图像甲状腺均匀一致强化。

在 CT 和 MRI 检查中，甲状腺结节的发现率为 9%。超声仍是首选检查方法，因为甲状腺位置表浅，有利于超声观察，此外，超声的操作简便、费用低，因此，在 CT 、MRI 上发现的结节可选择超声进一步检查。

图 4 轴位 T1 加权图像显示甲状腺信号均匀，略高于周围肌肉信号。

在核素显像上，甲状腺左右叶摄取浓度对称（图 5），若局部浓聚为“热”结节，减低则为“冷”结节。

图 5123I 显像显示甲状腺左右叶摄取对称、均匀。

结合促甲状腺素释放激素水平进行分析，若热结节伴促甲状腺素释放激素水平减低，则结节为恶性可能性极小，不需要进一步的超声或 FNAB 检查。而冷结节中有 10%-20% 可能为恶性。甲状腺显像有助于整体评价甲状腺切除术或消融术后残余部分腺体的情况或有否转移。在 PET，甲状腺结节的发现率为 2%-3%，相对于正常的甲状腺组织，良性和恶性结节均表现为 FDG 摄取增加。研究显示，恶性结节的标准摄取率（SUV）高于良性结节，但至今仍无公认的预测恶性结节的 SUV 阈值参考标准。FDG 摄取率增加的结节有 14%-40% 可能为恶性，因此，仍然需要超声、FNAB 进一步检查，明确诊断。

甲状腺病变概述

高达 50% 的成年人发现有甲状腺结节，但只有 3%-7% 的结节可触及。其中恶性结节占 5%-7%，但在美国人中，甲状腺癌的发病风险低于 1%。甲状腺结节和甲状腺癌在性别中女性高于男性，分别为 4:1 和 2-3:1，一般说来，结节恶性率在男性和年龄小于 15 或大于 45 岁人群中发病率较高，其中 45 岁以上的人群死亡率较高。

甲状腺疾病的临床表现和影像特点，细胞学表现及细胞学诊断的限度对诊断与治疗是非常重要的。良性结节的超声表现包括有完整的光环，绝大部分为囊性，无血管，甲状腺增大伴多发结节。可疑恶性征象包括微钙化，突出甲状腺轮廓，颈部淋巴结增大，横断面上高度大于宽度的椭圆形结节，并呈明显的低回声。其他可疑恶性征象有，无完整的光环，轮廓不规则，有实性成分，中央区血管增多等。恶性结节至少平均显示 2 至 3 个以上征象。微钙化代表结节内的砂粒体，表现为直径小于 1mm 的半透明的无声影的回声光斑；而大钙化为大于 1mm 的强回声光斑且伴有声影。微钙化是典型乳头状甲状腺癌的表现，而大钙化代表的恶性的可能性小，但也可见于乳头状癌和髓样癌。19% 的甲状腺癌会发生淋巴结转移，尤其是乳头状癌和髓样癌，滤泡状癌转移少见。淋巴结的异常表现包括囊变、微钙化、正常结构消失等。其中 70% 的乳头状癌淋巴结转移为囊性。相对于边缘血管来说，在结节中央区域血管丰富提示恶性可能性更大，而前者一般是良性炎性病变的表现，但也有少数见于恶性病变。

细胞学报告的 Bethesda 系统

在 年提出的 Bethesda 系统是用于细胞学报告的六分类系统。6 个类别如下（括号中为恶性风险的百分比）：无诊断（1%-4%），良性（0%-3%），未定性（5%-15%），滤泡状新生物或滤泡状腺瘤（15%-30%），可疑恶性（60%-75%），恶性（97%-99%）。在所有 FNAB 报告中，6 个类别的诊断所占百分比分别为：7%-10%，60%-70%，3%-6%，6%-12%，3%-5%，3%-8%。但在超声引导的 FNAB 报告中，恶性所占比例较大，与病例的选择偏倚有关。

甲状腺良性病变

良性滤泡结节

良性滤泡结节主要由胶质成分和不同比例的良性形态的滤泡细胞构成，包括结节性甲状腺肿，腺瘤样或增生结节，胶质结节，结节性 Graves 病及大滤泡型腺瘤。FNAB 无法区别不同类型的良性滤泡结节。腺瘤样或增生性结节是一种非肿瘤性病变，主要由滤泡、胶质和不同比例的纤维构成。一般无完整的包膜（图 6），少数可为实性，一般发生在结节性甲状腺肿的基础上。

图 6 66 岁老年男性，甲状腺腺瘤。（a）横断面超声图像显示 2.4cm 大小的实性结节，边界清楚，有完整的光晕。（b）123I 核素显像显示甲状腺内的热结节及周围组织相对的放射性减低。（c）FNAB 的样本在显微镜下看到在胶质背景下（箭头）成片的滤泡细胞（箭），无堆积现象。

胶质结节是一种良性病变主要由胶质和少许的滤泡细胞构成（图 7）。在超声图像上，胶质结节表现为囊性，内有线状强回声班和“彗星尾”征，是浓缩的胶质钙化所致（图 8）。

图 7 74 岁老年女性，偶然发现左侧甲状腺胶质结节。（a）轴位 T2 加权图像显示 2.2cm 大小的边界清楚的高信号结节（箭）；（b）FNAB 的样本在显微镜下看到大量的胶质成分和稀疏分布细胞。

图 8 胶质结节 横断面超声图像显示无回声的囊性结节（*），有薄壁，边缘光整，轻微的后方回声增强。注意悬浮在其内的线样强回声（箭）。这些都是良性的超声征象。

甲状腺炎

甲状腺炎可分为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（包括自身免疫性和桥本氏甲状腺炎），de Quervain（亚急性或肉芽肿性）甲状腺炎，急性（感染性）甲状腺炎，Riediel（纤维性）甲状腺炎，或其他少见类型的甲状腺炎。在这些亚型中，慢性淋巴细胞性甲状腺炎最常见。慢性淋巴细胞性甲状腺炎由慢性炎性细胞，包括淋巴细胞，浆细胞，生发中心和呼特勒细胞构成。抗甲状腺过氧化物酶和抗甲状腺球蛋白的增高提示桥本氏甲状腺炎的可能。治疗目的在于纠正激素水平，因为大部分病人都有甲状腺功能减低。某些研究认为慢性淋巴细胞性甲状腺炎的病人发生甲状腺癌的风险较高。在超声中，桥本氏甲状腺炎表现为不均匀的回声结构，和弥漫性增多的血管（图 9）。但也可表现为一个或多个结节。

图 9 53 岁女性，慢性淋巴结细胞性甲状腺炎伴甲状腺肿大。（a）超声图像显示弥漫性回声不均的甲状腺实质伴异常增多的血流。（b）FNAB 样本在显微镜下见大量的淋巴细胞背景（箭头）中巢状的滤泡细胞（箭）及大量的呼特勒细胞。

滤泡状腺瘤

滤泡状腺瘤是一种良性的肿瘤样滤泡新生物，有完成的包膜。一般表现为正常甲状腺组织背景下的实性结节。如上面提到的，在 FNAB 细胞学报告中，诊断为滤泡新生物或可疑滤泡新生物（代表可能是滤泡状腺瘤或滤泡状腺癌）占 6%-12%。PET 无助于鉴别滤泡状腺瘤和滤泡状腺癌（图 10）。当 FNAB 不能排除为恶性时需进行手术切除。

图 10 67 岁老年男性，滤泡腺瘤。轴位 PET/CT 图像显示 5cm 大小的肿块伴明显的 FDG 浓聚。FNAB 细胞学诊断为滤泡状腺瘤，但恶性不能排除，需要对手术切除的样本进行组织学分析以确定滤泡状腺瘤或滤泡状腺癌。FNAB 细胞学报告为滤泡状腺瘤时，有 70%-85% 的可能是腺瘤，而有 15%-30% 的可能为腺癌。切除术后诊断为滤泡腺癌的病人预后一般较好。

呼特勒细胞瘤认为是一种变异的滤泡状腺瘤，其中超过 75% 的细胞是嗜酸性细胞或呼特勒细胞。呼特勒腺瘤见图 11。认识呼特勒细胞的特点很重要，因为可以避免与良性巨噬细胞、副甲状腺细胞，甲状腺髓样癌和嗜酸性变的乳头状癌混淆。

图 11 53 岁男性，呼特勒细胞腺瘤。（a）横断面超声显示 1.5cm 大小的极低回声结节（箭）。（b）FNAB 样本在显微镜下见丰富的颗粒状细胞质（箭）和圆形的细胞核以及中度的红细胞大小不等症。要注意的是，没有看到胶质成分和淋巴细胞。这个结节在 2.5 年的超声随访中保持稳定，而确诊为良性。

FNAB 报告中大约 60%-70% 的结节为良性的滤泡结节或甲状腺炎。这些结节推荐采用临床随访。FNAB 报告为良性的结节的恶性风险为 0%-3%。未达到超声穿刺标准的良性结节推荐进行 12 个月的临床随访以确保其大小的稳定。如果这些结节在 1-2 年内是稳定的，随后的超声检查可间隔 3-5 年一次。

甲状腺恶性病变

在 FNAB 报告中大约 3%-7% 的结节为恶性，另有 3%-5% 报告为可疑恶性。以上提到，FNAB 报告的恶性结节和可疑结节的恶性风险分别为 97%-99% 和 60%-75%。大多数恶性病变为原发性甲状腺癌，而淋巴瘤和转移极少见。乳头状癌是最常见的病理类型。在原发甲状腺癌中，乳头状癌和滤泡状癌预后相对较好，髓样癌预后中等，而未分化癌预后最差。继发性的恶性甲状腺病变包括转移和淋巴瘤，其预后取决于原发肿瘤的类型。

乳头状癌

乳头状癌是一种新生物，典型表现为排列成乳头形态的滤泡细胞及明显的核异质（图 12，13）。在原发性甲状腺恶性肿瘤中占 80%。当 FNAB 诊断为乳头状癌时，需进行全甲状腺切除（因为它有多灶性的特点），术后可采用 / 或不采用放射性碘消融。

图 12、13 （12）60 岁男性，乳头状腺癌伴非功能性甲状腺肿。（a）超声长轴图像显示在甲状腺左叶看到一个 2.4cm 的实性结节，边界不清，有微钙化（箭），两者均为可疑征象。同时看到一个带有声影的粗大钙化（箭头）。（b）超声长轴图像显示在甲状腺右叶看到三个结节：一个 1.1cm 实性结节（左），一个 1.2cm 的实性结节（中），一个 2.3cm 的混合性结节（右），符合 FNAB 的超声标准。（c）FNAB 样本在显微镜下见左叶结节的细胞核特点符合乳头状腺癌，包括浅色的细胞核。粉状的染色质、微核仁、纵向的凹槽，及细胞质内的假包涵体（箭）。（13）50 岁女性，乳头状腺癌。123I 核素显像显示在甲状腺左叶上部摄取减低（箭），表现为冷结节。

要注意的是，当 FNAB 报告为可疑乳头状癌时 ，可先行一侧叶切除，术中进行冰冻切片评估，若确诊为乳头状癌，则需切除剩下的部分。乳头状癌的预后一般较好（10 年生存率为 93%）。预后不良的因素包括年龄大于 45 岁，和肿瘤处于进展期。

全身131I 显像有助于评价术后病变的复发情况（图 14，15）。

图 14，15 （14）24 岁男性，乳头状腺癌，行甲状腺切除术后。全身131I 显像显示没有甲状腺组织的残留。图像上显示的生理性浓聚区为鼻咽（箭头），胃（黑箭），膀胱（白箭）。（15）44 岁男性，乳头状癌，行甲状腺切除及放疗后。全身131I 显像显示放射示踪剂浓聚在颈部和下方的胸骨柄（黑箭），高度提示转移可能。同时在右上臂也有一个浓聚区，可能是衣服上的污染。有两处生理性的浓聚为鼻咽部（箭头）和膀胱（白箭）。

滤泡状癌

滤泡状癌是一种恶性新生物主要由滤泡细胞构成，伴有包膜、血管侵犯。在甲状腺原发恶性肿瘤中占 11%。FNAB 将滤泡状腺瘤和滤泡状腺癌均报告为滤泡新生物或可疑滤泡新生物（图 16）。

图 16 41 岁女性，滤泡增生。FNAB 样本在显微镜下见微小滤泡（箭）及小团状的滤泡细胞，堆积、重叠，符合滤泡增生的表现。值得注意的是，需要对手术切除的样本进行组织学分析以确定是滤泡状腺瘤或滤泡状腺癌。

以上提到，滤泡新生物在活检报告中占 6%-12%，而其中 15%-30% 为恶性。在男性病人和老年人中，滤泡状癌的发生概率更高；且结节越大恶性可能越大。但也有少数病例，最终的组织学诊断为未见乳头状癌伴滤泡样结构。主要的治疗方法是全甲状腺切除术，术后可采用 / 或不采用放射性碘消融。侵袭性不明显的，可行一侧叶切除或峡部切除。滤泡状癌的预后较好，10 年生存率为 85%。预后不良的因素包括病人年龄大于 45 岁及肿瘤处于进展期。 呼特勒细胞癌是一种变异的滤泡状癌，其内超过 75% 的细胞为嗜酸性细胞或呼特勒细胞，占甲状腺原发癌的 3%。呼特勒细胞癌治疗方法滤泡状癌有所不同，因为呼特勒细胞癌具有局部转移的倾向，因此需要扩大范围的手术。呼特勒细胞癌的预后中等，10 年生存率为 76%，低于滤泡状癌。

未分化癌可考虑为变异的滤泡状癌，因为其常常孤立生长且核的表现具有高度恶性（图 17）。

图 17 81 岁男性，颈部 CT 发现甲状腺右叶肿物，为未分化癌。（a）横断面超声图像显示极低回声的 5.4cm 大小的实性结节，边界不清，未见正常的甲状腺组织。（b）FNAB 样本在显微镜下见细胞大小不一，核深染，有细胞凋亡，坏死背景，和少量的胶质。

未分化癌

未分化癌是一种高度恶性的肿瘤，具有高级别癌的特征（图 18）。占甲状腺原发恶性病变的 2%，且预后差。5 个月至一年的生存率仅有 20%。因未分化癌对周围组织大范围的侵犯，因此往往无法手术。未分化癌不摄取碘，因此，放射性碘消融术和131I 核素显像不能使用。

图 18 未分化癌。 FNAB 样本在显微镜下见高度的多形性，不典型，及大量的细胞核不规则的单个细胞（箭），巨大的核仁，和坏死的背景，细胞学表现符合未分化癌。

髓样癌

髓样癌是来源于分泌降钙素的甲状腺神经内分泌 C 细胞的恶性肿瘤（图 19）。它占甲状腺原发恶性病变的 4%。如同未分化癌，髓样癌不摄取碘，因此放射学碘消融术和 131I 核素显像不能使用。

图 19 36 岁女性，髓样癌。（a）横断面超声显示 2.6cm 大小的实性结节，一侧边界不清，突出甲状腺包膜外。结节的高度大于宽度，呈明显的低回声。（b）FNAB 样本在显微镜下见大量的孤立的类浆细胞（箭）伴丰富的紫色细胞质，散在的红色颗粒，和离心性分布的细胞核。小图中高亮显示的圆形是染色质具有神经内分泌功能的特征，为髓样癌的特点。

髓样癌约 80% 的病例为散发，20% 是家族性遗传。常见是 2a 型多发内分泌腺瘤病。主要治疗方法包括全甲状腺切除。预后中等，10 年生存率为 75%。

淋巴瘤

甲状腺原发淋巴瘤是淋巴细胞恶性克隆增生形成。约占甲状腺恶性病变的 1%-5%。非何杰金氏淋巴瘤发生在甲状腺罕见，一般见于有长期的甲状腺肿和桥本氏甲状腺炎病史的老年女性 。最常见的甲状腺原发淋巴瘤是结外边缘带的 B 细胞淋巴瘤（粘膜相关的淋巴组织淋巴瘤），再次是弥漫性大 B 细胞淋巴瘤。淋巴瘤病人的典型表现是气管、食道的压迫症状。肿瘤一般为实性结节，超声为低回声及 CT 为低密度（图 20）。治疗方法身体其他部位的淋巴瘤相同。粘膜相关的淋巴结组织淋巴瘤预后好而弥漫大 B 细胞淋巴瘤预后差。

图 20 原发性甲状腺淋巴瘤，54 岁女性，有长期的结节性甲状腺肿病史，近一个月来进行性颈部肿大。（a）超声长轴图像显示弥漫性增大和异常回声不均的甲状腺，无正常甲状腺组织间隔。有血管及包膜侵润性表现。（b）轴位 CT 图像显示弥漫性增大的甲状腺，无正常甲状腺组织。注意支气管变窄和侧方邻近肌肉的侵润，以及轻度增大的左侧颈部淋巴结（*）。（c）FNAB 样本在显微镜下见大的不典型淋巴细胞伴不规则细胞核，粗大的染色质，及明显的核仁，少量的细胞质。细胞学表现符合淋巴瘤。

转移瘤

甲状腺转移瘤包括从远处器官的转移和相邻组织肿瘤的直接侵犯（图 21）。转移瘤占甲状腺恶性病变活检的 5.5%，一般来源于肺癌，乳腺癌或肾细胞癌。治疗方法其他器官的转移瘤相同，治疗及预后取决于原发恶性病变类型。

图 21 63 岁男性，肺癌转移。在 CT 分期中发现甲状腺结节。二重超声图像显示甲状腺内 3cm 大小的低回声结节，伴周围和中央丰富的血流信号。

结论

掌握甲状腺疾病的基础知识，懂得活检样本的处理，认识甲状腺病变的细胞学表现，才能多方面的理解甲状腺结节的临床管理。

来源：丁香园

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