复旦大学附属肿瘤医院朱正飞教授在医邻云学院上在线讲解了非小细胞肺癌（NSCLC）根治性放疗靶区的确定。医邻网肿瘤评论编辑对朱教授的授课内容作了简要整理，由于篇幅较长，本文将分2部分发布，此为第二部分内容。
NSCLC根治性放疗CTV的确定
CTV是肿瘤周边可能会有亚临床病灶，通过病理检查进行判断。CTV包括两个方面，一是可见肿瘤（肺部原发灶及转移淋巴结）周围浸润的亚临床灶CTV，二是可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTV。
可见肿瘤周围浸润的亚临床灶CTV
对于NSCLC肺部原发灶周围浸润的亚临床灶CTV的确定，国外一项研究采用电子显微镜观察可见病灶周边与可见病灶不连续的病灶侵犯范围。结果显示，对于肺癌而言，腺癌平均侵犯2.69mm，鳞癌平均侵犯1.48mm；如果覆盖95%的亚临床病灶，在腺癌应扩8mm，鳞癌扩6mm。国内的研究同样得出，腺癌和鳞癌侵犯范围不同，如要覆盖95%的亚临床病灶，则腺癌应扩7mm，鳞癌为5mm。
对于NSCLC转移淋巴结周围浸润的亚临床灶CTV的确定，一项研究根据淋巴结包膜外有不连续肿瘤浸润作为亚临床病灶范围，显示淋巴结直径≤2mm，外放3mm边界有95%的亚临床病灶可以被覆盖，如果淋巴结直径＞2mm，边界应该适当放大。
可能的引流淋巴结区域亚临床转移CTV
传统放疗范围包括可见病灶和可见淋巴结。此外，还需要做预防性的淋巴结照射，因为虽然没有看到转移，但是认为有亚临床转移或潜在转移。
研究显示，NSCLC区域淋巴结转移的概率高。外科手术的研究显示，同侧肺门及纵膈淋巴结清扫或取样非常重要。
对于是否需要勾画引流淋巴结区域亚临床转移CTV，即选择性淋巴结照射（ENI），存在争议。理论上有三点不支持ENI：一、常规放疗剂量可见肿瘤的控制率较低，因此没有必要考虑不可见的亚临床灶；二、若进行ENI，放疗体积增大，毒性反应增大，放疗剂量难以提高，得不偿失；三、远处转移是NSCLC放疗后失败的重要原因，部分弱化了局控的价值。
目前有两项随机对照研究分析了在局部晚期NSCLC中是否需要进行ENI。结果显示，做ENI后放射性损伤增大，选择性淋巴区域复发率虽然有所下降，但是没有改善生存；患者生存率总体下降。
总结
肺癌GTV勾画时，CT增强扫描对于肺部肿块和/或转移的淋巴结与心脏、大血管位置紧密，难以分清边界时能提高靶区勾画的准确性。
CT增强扫描对于肺癌放疗的剂量计算影响较小，能够接受。PET-CT在肺癌靶区勾画中起着重要的辅助作用。
肺癌靶区勾画时需要选择合适的CT窗宽、窗位。医院的系统中一般会有预测的窗宽、窗位，在勾画肺部原发灶、肺部的靶区一定要选择肺窗，勾画纵隔淋巴结、纵隔结构时选择纵隔窗。
NSCLC根治性放疗时均无需进行选择性淋巴结照射。研究显示，NSCLC根治性放疗时，鳞癌周围CTV边界为5-6mm，腺癌为7-8mm；淋巴结直径2cm以下时外放3mm，淋巴结直径更大时应适当增大，目前还没有理论得出具体应该增大多少。纵隔淋巴结周边往往有一些正常组织，因此在外放CTV时需要进一步修正。(完）
如果觉得《复旦肿瘤专家讲座｜非小细胞肺癌根治性放疗CTV的确定！》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
