中医药治疗慢性结肠炎并扁桃体炎验案
作者：李刘坤[1]
单位：北京中医药大学[1]
患者赵某，男，48岁，2001年3月2日初诊：十余年来，经常大便泄泻，且咽喉肿痛，反复发作，时轻时重。西医虽明确诊为慢性非特异性溃疡性结肠炎、慢性扁桃体炎，但治疗却见效甚微。中医则时而清热解毒利咽，时而健脾止泻。然清热解毒利咽，多用牛黄解毒丸、栀子金花丸、三黄片、清咽润喉丸等，用后虽咽喉肿痛稍缓，而大便泄泻更甚；健脾止泻，多用人参健脾丸、参苓白术散、补中益气丸等，用后不仅大便泄泻不止，而且咽喉肿痛更增。故患者几乎对治疗失去信心。近一周来，病情加重，大便泄泻频繁，尤其是咽喉肿痛，影响吞咽，故不得已特来就诊。观其体态丰满，面色褐红，颈部臃肿，咽部红肿较甚。询其平素胃口颇佳，食量较大，每日肥甘厚味，进食大量肉食、水果及辛辣刺激之物，且嗜好烟酒。经常大便溏泄，但体重不减反增。近一周来，虽气候大温，但患者还连吃三次涮羊肉，二次狗肉。食后则病情骤增，上有咽喉肿痛，影响进食，下有脘腹痞满，大便溏滞不爽，一日五六次，甚则十余次，欲便则先有腹痛，便后则腹痛缓解，便色深黄，臭秽难闻，伴肛门灼热，舌红胖，苔黄厚垢腻，脉象滑数有力。显系湿热积滞，交阻肠道，蕴毒而上壅咽喉之证，治拟清热祛湿，解毒利咽，导滞通腑，上下同治。方用银翘马勃散与枳实导滞汤加减。并嘱其饮食清淡，减少食量。处方：银花15g，连翘15g，马勃（包）6g，射干10g，枳实10g，厚朴6g，熟大黄4g，焦三仙各10g，黄芩10g，滑石（包）18g，桔梗10g，生甘草3g。3剂，每日1剂，水煎，分早午晚夜4次空腹服用。
二诊：服前方三剂，咽喉肿痛及腹胀腹痛大减，昨日大便次数减为三四次，臭味也减，但仍不爽。舌红胖，苔黄而略厚腻，脉象滑而略数。此为咽喉蕴毒大减，肠腑湿热积滞仍多，治宜清利湿热、导滞通腑为主，佐以解毒利咽。处方：枳实10g，厚朴8g，熟大黄3g，焦三仙各10g，黄芩8g，滑石（包）18g，银花10g，连翘10g，桔梗6g，生甘草3g。4剂，每日1剂，水煎，分早午晚3次空腹服用。饮食宜忌同前。
三诊：服上药四剂后，咽喉疼痛消失，大便减为每日二三次，仍溏而欠爽，舌淡红而略胖，苔白而略厚腻，脉滑。此为肠道湿重热轻，阻滞气机，治宜理气化湿为主，佐以清热燥湿。处方：枳实10g，厚朴8g，焦槟榔5g，焦三仙各10g，炒黄芩6g，生薏苡30g，茯苓10g，炒苍术6g，陈皮6g。7剂，每日1剂，水煎，分早午晚三次空腹服用。
四诊：药后大便成形而通畅，每日一二次，舌淡红，苔薄白，脉滑。肠腑湿热积滞已除，前方去黄芩、槟榔，再服7剂，以巩固疗效。
按：本例患者经常大便泄泻，咽喉肿痛，本为肠道湿热积滞，蕴毒上壅所致，然以往诊治，见咽喉肿痛，则认为是肺胃热毒壅盛，用牛黄解毒丸、栀子金花丸、三黄片、清咽润喉丸等，苦寒清热解毒，甘寒滋阴降火，用后热毒暂减，故咽痛稍缓。但大苦大寒，易遏脾胃阳气；甘寒滋阴，易增脾胃湿热，故用后腹泻更甚。见大便泄泻，经久不愈，则认为是脾胃虚弱，用人参健脾丸、参苓白术散、补中益气丸等，以期健脾止泻。然此类药物多甘温壅补，不仅不利于湿热去除，反而易助热动湿，加重病情，故用后不唯腹泻不止，而且咽喉肿痛更增。
那么，患者经常腹泻，反复发作，十余年不愈，何以诊断为肠道湿热积滞之实证，而非脾虚泄泻之虚证呢？这是需要弄清的首要问题。我们知道，中医辨别病证之虚实，自古即强调以脉舌色症等临床表现为依据，而病程的长短，仅供辨证参考。所谓“新病多实，久病多虚”，只是相对而言，绝不可一见病程日久，就不顾脉舌色症的具体情况，一概断为虚证。一般来说，脾虚泄泻之证，除具有病程日久特点外，往往还伴有面色萎黄，形体日渐消瘦，舌淡而有齿痕，苔白，脉沉无力等症。其泄泻的特点是，大便稀溏而无滞涩及肛门灼热之感，一般不伴腹痛，大便臭味不甚。而本例患者，虽泄泻日久，十余年不愈，但其体态丰满，体重不减反增，且面色褐红，舌红胖，苔黄厚垢腻，脉象滑数有力。其泄泻特点是，大便溏滞不爽，臭秽难闻，肛门灼热，欲便则先有腹痛，便后则腹痛缓解。纵观其脉舌色症，显然不是脾虚泄泻之虚证，而是湿热积滞，交阻肠道，湿热并重之实证。
治疗肠道湿热积滞之实证，当然不可温补脾胃、涩肠止泻，以免壅阻气机，更加助热增湿，而单纯清热祛湿，不及时去除肠腑积滞，也往往难以奏效，故清热祛湿与导滞通腑并用，方为恰当之法。此法也即“通因通用”之法，用之得当，取效极佳。另外，本患者不仅因湿热积滞交阻肠道而致大便溏滞不爽，而且还因湿热蕴毒，上壅咽喉，而致咽喉肿痛。上下同病，治疗须兼顾上下，不宜单治一边。且清解咽喉湿热邪毒，须用轻清宣透之品，不可过用苦寒，更不宜用滋阴降火之品，以免助湿恋邪，使病深难解。本案初诊，正是基于上述辨证、治法及治疗禁忌等思考，特选了轻清开上的《温病条辨》银翘马勃散与清热祛湿、导滞通腑的《通俗伤寒论》枳实导滞汤配合，加减治疗。方中以银花、连翘、马勃、射干、桔梗、甘草，轻清达上，透化湿热，解毒利咽；枳实、厚朴、熟大黄、焦三仙、黄芩、滑石，清利湿热，理气消食，导滞通腑，使湿热积滞从下而解。诸药合力，分消湿热，透邪解毒，导滞通腑，上下同治，故取效甚佳，服药三剂，则咽喉肿痛及腹胀腹痛大减，大便也减为一日三四次。二诊因咽喉蕴毒大减，肠腑湿热积滞仍多，治宜清利湿热、导滞通腑为主，解毒利咽为辅，故前方去马勃、射干，减银花、连翘、桔梗等药用量，余药基本同前。三诊因咽喉蕴毒已除，仅存肠道湿热积滞之证，且湿重热轻，治宜理气化湿为主，佐以清热燥湿、消食导滞，故去苦寒攻下之大黄，而清热燥湿之黄芩改为炒用，并减少用量，以免寒凉太过，损伤脾胃阳气；加焦槟榔消食导滞，生苡仁、茯苓、炒苍术、陈皮，以理气化湿。四诊见大便成形而通畅，肠腑湿热积滞已除，故去苦寒清热之黄芩、消食导滞之槟榔，仅用理气健脾，消食和胃之品，以巩固疗效。
总之，本案诊治要点，首先在于不可一见泄泻日久，即认为是脾虚泄泻而用健脾止泻之法；一见咽喉肿痛即认为是肺胃热毒而重用苦寒清热、滋阴降火。其次，患者病情复杂，上下同病，宜上下同治，不可纯治一边；湿热兼夹积滞，宜清热祛湿与导滞通腑并施。再次，方中用大黄，意在导湿热积滞下行，用量宜轻，与攻下阳明热结不同。正如叶天士所说：“热邪在里，劫烁津液，下之宜猛……湿热内搏，下之宜轻”。且须注意，导滞通腑不仅宜轻下，而且需频下，待大便成形，排便通畅，方为收功，不宜频频改弦更张，以免前功尽弃，半途而废。当然，治疗湿热内盛、饮食积滞之证，还必须注重忌口。饮食必须清淡，以减少湿热来源，减轻胃肠负担，有利功能恢复。若一边治疗，一边大吃肥甘辛辣之物，恐怕病症永无治愈之期。
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