⊙作者/魏敏
⊙单位/上海瑞慈水仙妇产医院
01
病例资料
患者女，57 岁，宫内置环 28 年，绝经 5 年，外院取环失败后出现持续腹痛 5 小时，夜间加重，伴呕吐及寒战，于次日凌晨急诊入院。
实验室检查：RBC 3.2×1012/L↓，Hb 100g/L，WBC10.7×109/L↑，中性粒细胞92.3%↑。
超声检查
子宫后位，形态失常，宫底包膜连续性中断，见宫腔液性暗区（暗带）与盆腔相通，穿孔处破口宽约 4mm（图 1 和 2）。子宫肌层回声不均匀，宫体前壁见 27 × 19 mm 稍低回声（图 3），边界较清晰，彩色多普勒显示其内可见环状血流信号。子宫内膜前移，厚约 5 mm，宫腔内见深约 5 mm 液性暗区。宫腔内另可见节育环回声，其上缘距离宫底约 8 mm。
双侧卵巢显示不清晰。左附件区偏上方见 37 × 25 mm 不均质回声，似与子宫相连，无明显分界（图 4），CDFI 示中央见不规则血流信号（图 5），PW 示动静脉频谱均见（图 6 和 7）。右附件区（-）。
腹盆腔：（以左附件区为主）见范围约 56 × 28 mm 游离液性暗区，其内透声差，见密集悬浮光点（图 8 和 9）。腹腔其余各间隙及隐窝未见明显游离液性暗区。
图 1 箭头所指即位于宫底部的穿孔破口，子宫包膜连续性中断，宫壁全层贯通，宫腔已直接与盆腔相通
图 2 二维测量穿孔子宫破口的宽度 4 mm
图 3 后位子宫，子宫前壁肌瘤，宫腔少量积液，宫内节育器，盆腔血性积液
图 4 左附件区上方可见不均质混合回声团块
图 5 CDFI 示左附件区团块内部可见丰富血流信号分布
图 6 PW 示左侧附件区团块内的静脉频谱
图 7 PW 示左侧附件区团块内的动脉频谱
图 8 盆腔积液，透声差，内见密集悬浮光点
图 9 盆腔积液，以左附件区为主，透声差
超声提示
子宫底部穿孔
左附件区不均质回声（考虑子宫穿孔继发网膜及肠管损伤）
盆腔积液，透声差（考虑血性或血粪混合性）
子宫肌瘤
患者随后行急诊手术，术中证实子宫穿孔合并小肠穿孔，腹腔及盆腔血液、粪汁积聚。
02
诊断思路
临床特征
绝经期女性因取环术中出现下腹部疼痛，首先需要排除子宫穿孔可能。患者随后出现心慌、寒战、呼吸心率加快、脉速、血压下降等早期休克表现，考虑合并有大出血。
超声特征
超声明确发现有宫底破口，宫腔与盆腔交通，符合子宫穿孔表现。
左附件区不均质回声包块，与子宫关系密切，内见丰富血流，考虑穿孔后损伤网膜和周围肠管。
腹盆腔内大量游离积液，内见密集悬浮光点，符合损伤后出血表现。
03
个人体会
超声检查前应充分了解受检者的相关病史、临床体征、实验室检查等资料，有助于疾病的诊断与鉴别。
超声检查时应多切面扫查，除目标脏器还应包括临近脏器及其他相关部位，避免遗漏。同时应注意识别超声伪像，提高诊断准确率，避免误诊。
急危重患者检查时应尽可能做到快速准确，并与临床医生及时有效沟通，确保为临床后续抢救和治疗赢得时间。
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