超声内镜在消化道早期肿瘤浸润深度诊断中的应用价值

随着内镜技术的发展和国内消化道肿瘤筛查项目的广泛开展，目前消化道早期肿瘤的检出率逐步上升。对于消化道早期肿瘤患者的术前评估应该包括肿瘤大小、浸润深度、病理类型、分化程度、有无相关性溃疡等，其中浸润深度的判断是最重要，也是最困难的问题。因为不同的浸润深度会导致完全不同的治疗策略，单方面而言，对于浸润深度＜T1b可以考虑内镜治疗，而对于≥T1b则应选择外科手术。我们在临床中也经常会遇到早期肿瘤术前深度诊断的病例，是否需要常规进行超声内镜（EUS）检查来判断浸润深度，超声内镜在该类患者中的临床应用价值到底有多大？目前有很多不同的观点，甚至是对立的结论。适逢7月南方消化及消化内镜国际论坛第二届纵轴超声内镜学术沙龙，我针对该话题做了一个培训班的讲课，对于有争议的话题进行不同角度的讨论，或许能更好地帮助我们接近事物的本质，现将部分内容摘抄如下，希望对学习超声内镜和早癌的同仁有所帮助，不妥之处，欢迎批评指正。

消化道早期肿瘤主要包括三种：早期食管癌、早期胃癌和早期结直肠癌，我们分别针对三种不同部位的病变探讨EUS在早癌深度判断中的应用价值。

事实上，无论是食管癌、胃癌还是结直肠癌，其发病率和死亡率都占据了国内十大肿瘤的前列，我们在本公众号的第一篇推文中也提供了详细的流行病学数据，此处不再赘述。随着消化内镜理论和技术的发展，目前消化道早期肿瘤的诊断体系已经非常成熟，对于早期食管癌来说，除了经典的Inoue的IPCL分型之外，应用最广泛的还是日本食道癌协会提出的AB分型，该种分型更加简单方便，容易为临床医生所接受。AB分型不仅具有良好的诊断价值，同时对于食管癌深度的判断也提供了非常好的方法，B1（襻状的异常血管）对应的浸润深度为粘膜层和粘膜固有层，B2（无襻形成的异常血管）对应的深度为粘膜肌层和粘膜下浅层，B1和B2的血管提示可以考虑内镜下切除，而 B3（高度扩张的不规则血管）对应粘膜下深层，则要外科手术。相关的研究表明，B型血管在预测肿瘤深度方面的总体准确性高达90.5%，特别是，B3血管（T1b-SM2）的预测准确性更是达到了95.9%，特异性为100%。

与此同时，超声内镜在早期食管癌深度预测中的诊断效能如何呢？目前有很多研究，相关研究结果的异质性较大，这可能与病变大小，操作者经验，超声设备等多种因素有关，我们摘取了几篇代表性的荟萃分析，其中Thosani等人的结果显示EUS对于T1b的诊断敏感性和特异性均为86%。

另外一篇纳入了12个研究，292例患者的荟萃分析则得出了与Thosani等人不同的结论，该研究指出EUS对于早期食管癌的诊断准确性只有67%，在判断浸润深度方面EUS的准确性显然是不够的。当然这只是部分荟萃分析的结果，具体到相关的每一个研究，则异质性更强，不同的研究有不同的结果，诊断效能波动的范围也非常大，但总体来说EUS在早期食管癌深度判断方面的准确性在80%左右。

那么问题来了，对于早期食管癌来说，是否需要术前常规做EUS评估？从上面的研究结果可以看出，EUS的总体准确性是低于AB分型的，显然，答案是否定的。那是否意味着EUS在该方面是毫无价值呢？我个人比较赞同下面这篇述评提出的观点和操作流程图。如果内镜下早期食管癌的分期比较明确可以直接考虑内镜或者外科切除，不需要常规做EUS检查，对于内镜下T分期判断不确定时，可以考虑行EUS进行术前评估。

对于早期胃癌来说，根据ESD的手术适应症，术前评估关注的重点依然是T1b，因为除了浸润深度之外，病变的大小、有无溃疡和分化程度都是相对容易判断的。

尽管早期胃癌（EGC）的诊断体系已经很成熟，包括八尾教授的VS诊断系统，八木教授的白区 血管（mesh, loop pattern）以及小山教授的腺开口和绒毛的二分类诊断体系等，这些体系对于早期胃癌性质的诊断非常有用，但是对于深度的判断目前仍然没有一种方法或体系可以取代EUS。也有很多研究构建出了不同的评分预测模型，但是均未在临床得到广泛应用，EUS仍然是最经典有效的判断方法。目前关于EUS的数据大都来自环扫超声内镜和超声小探头，相关的荟萃分析显示EUS对于EGC分期的准确性波动于64.8%-92%，我们也可以从ROC点状分布图可以看出相关的研究异质性是很大的。

既往的研究已经表明线阵型超声内镜与环扫超声内镜相比，在胆胰疾病的诊断方面具有更好的优势，线阵型超声内镜可以提高胆胰疾病的检出率（Eunshin et.al Gastrointest Endosc. ）。而对于早期胃癌来说，目前线阵型超声内镜的数据罕见，于是我们设想线阵型EUS对于早期胃癌粘膜下浸润的诊断准确性也是优于环扫EUS的。在科室同仁的帮助与支持下我们做了一个前瞻性的观察性研究，被Journal of Gastroenterology and Hepatology 接收发表。

主要的研究结果如下：EUS对于EGC的T分期仍然具有重要的临床价值，可以为EGC的治疗方式的选择提供依据；线阵型EUS对于EGC粘膜下浸润的诊断准确率高于环扫EUS，环扫EUS主要的问题是特异性低（假阳性率高），根据ESD指征容易让患者接受不必要的外科手术；对于伴有溃疡的EGC和或者病理类型为低分化的EGC，线阵型EUS和环扫EUS的诊断准确率都明显下降，对于此类病变的诊断结论需要谨慎。

关于早期结直肠癌，目前基于NBI和pit pattern的诊断体系也是非常成熟的，在临床上已经广泛应用。JNET分型中Type 3型对应粘膜下深层浸润，因此对于此类的病变一般推荐直接外科手术，而Type 2A和2B型对应粘膜层及粘膜下浅层，可以考虑内镜下切除。

一项高质量的临床研究表明NBI用于判别粘膜下浅层内镜可切除方面的准确性为95.8%，敏感性为63.3%，特异性为99%（Gut ;68:271–279）。另一项研究（Gastroenterology ;156:75–87）也得出了相似的结论。关于内镜大体形态、NBI和基于pit pattern放大染色内镜（MCE）三者间的比较，的一篇系统评价和荟萃分析显示NBI和MCE在判断浸润深度方面均优于内镜下大体形态，而NBI和MCE之间无明显差别（Am J Gastroenterol ; 112:54–64）。

而关于NBI或MCE与EUS之间的比较，目前结论尚存争议，荟萃分析的结果也不尽相同，我们选取了有代表性的四篇文章，其中两篇文章提示EUS的准确性高于MCE（Gut ;54:1585–1589；Gastrointest Endosc 2002; Sep;56(3):354-60）另外两篇文章则认为EUS和MCE的准确性是相似的（Clin Gastroenterol Hepatol ;12:662–668; Dig DisSci ; 53:1886–1892）。从以上这些研究可以看出EUS的诊断效能至少是与MCE或NBI是相当的。事实上在临床中，我个人的体会是直肠部位EUS的深度诊断价值是很高的，因此本人比较推荐对于直肠早期肿瘤进行术前的EUS评估，而对于其它部位的早期病变，由于肠道的蠕动和气体的影响，EUS很难发挥出理想的效果，因此与NBI和MCE相比，EUS在浸润深度诊断方面价值相对有限。我们的团队也针对直肠部位的早期病变进行了前瞻性的研究，与前述研究的方法类似，我们比较了线阵型EUS和环扫EUS对于直肠无蒂息肉（主要包括浅表平坦型病变和侧向发育型肿瘤）浸润深度诊断的准确性，我们发现线阵型EUS的准确性明显高于环扫EUS，并且线阵型EUS有助于选择正确的临床治疗方式，减少不必要的外科手术。

随着各种先进的内镜设备和技术的推广应用，包括NBI、MCE、细胞内镜、共聚焦内镜、光学相干断层扫描技术（OCT）等，超声内镜在消化道早期肿瘤分期中的地位在不断下降，尤其是对于早期食管癌和早期结直肠癌，超声内镜的应用价值有限。对于消化道早期肿瘤常规做超声内镜进行术前评估是没有必要的，并不能让患者明显获益，应该有选择性地进行超声内镜术前评估，对于内镜下分期不确定或者复杂的病变，超声内镜依然是术前评估的最佳方式，其在排除深层浸润和淋巴结转移方面具有独特的优势。

线阵型超声内镜与环扫超声内镜相比可以明显提高早期胃癌和早期直肠癌浸润深度诊断的准确性，应该大力提倡线阵型超声内镜的临床应用，但是需要指出的是线阵型超声内镜在检测淋巴结转移方面与环扫相比可能是有劣势的，因此对于高度怀疑伴有淋巴结转移的病灶，选择线阵型超声内镜要非常谨慎。另外对于结肠病变的术前评估，不建议使用线阵型超声内镜，这会将患者置于非常高的风险之下，如果是在内镜下深度判断不确定，必须使用超声内镜的情况下则推荐使用环扫超声内镜。

最后应该强调综合运用各种方式来进行消化道早期肿瘤的术前评估，包括大体形态/放大内镜/染色内镜/超声内镜/抬举征等，这样才能更加准确地做出临床决策，超声内镜作为其中的一种手段有其独特的应用价值，但是其作用不能被放大，临床医生也不能过度依赖超声内镜的诊断结果，综合诊疗才能更加客观准确，最终使患者在临床中获益！

以上仅为个人观点，不妥之处，欢迎批评指正！（微信号：liyue_1989919）最后感谢科室各位同事的帮助与支持！

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