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【原创】疼痛科常见疾病的诊断程式（待斑竹评论）

时间：2021-08-31 08:07:52

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疼痛123

本人查阅多种文件发现，疼痛科常见疾病的诊断问题迄今尚无统一意见。临床上诊断名称十分混乱。传统的诊断分类有以学科而分，以腰腿痛为例，分为外科腰痛、内科腰痛、妇科腰痛；有以所谓器质性、功能性或症状性腰痛而区分，也有以病因分类：(1)如先天异常、外伤、退行性变、肌筋膜炎等。以上分类诊断很难从中得到要领也未能提供清晰的诊断思路。这主要受到骨科理论指导的影响，尤其是在临床上骨组织机械压迫致痛学说始终占有主导地位的缘故。于是，在头颈腰腿痛病的诊断分类上众说纷纭的现象应运而生。各种“神经痛”（枕后、三叉、颈后、枕大、臀上皮、股、坐骨神经等）；各种“损伤”（肌肉、韧带、关节、脂肪垫损伤等）；各部位“炎”（肌腱、肌肉、腱鞘、滑囊、筋膜、皮神经炎等）；各类“综合征”、“卡压征”等。

正确的诊断是选择正确治疗的前提。诊断名称方面的混乱反映出临床上人们对头颈肩腰腿痛病认识的模糊性，使其本来的疑难状态更趋复杂。治疗上也难摆脱盲目性，无论多种手术，或非手术疗法仍然不能改变头颈肩腰腿痛病的“难治之症”结论。自从软组织外科学理论问世以来，以人体软组织无菌性炎症致痛学说主导疼痛的治疗，为头颈肩腰腿痛病的诊断与治疗开创了一种新的模式，取得了更为满意的远期疗效。为了进一步提高疼痛科常见疾病的临床诊断质量，逐步改变目前存在的诊断分类及名称上的混乱状态达到统一认识，现重点对腰腿痛病的临床诊断程式作如下探讨：

一、分清两类不同的病变；

按照软组织外科学理论，人体疼痛疾病大多由腰椎管内外软组织损伤所致。这两类损伤可以单独或混合存在，临床依据病史特点，病理学检查，影响学特征，及肌电图表现能作出区分。这对临床治疗方法的选择至关重要。

（一）病史特点

1. 静息痛与运动痛。腰椎管外软组织损害由于肌痉挛、肌挛缩变性粘连的病理性改变、若人体长期处于某种体位，尤其是静卧状态，势必加重缺血性损害最终导致病损处软组织无菌性炎症的加剧。这种情况下，躯体只要进行适当的活动或行走，使腰部软组织的血供获得改善，疼痛可以逐渐缓解。而腰椎管内硬膜囊、外（科）神经根鞘膜外脂肪结缔组织的炎症反应，只有采取制动的卧姿下（脊柱无纵向压力）才能使炎症得到控制或消退。任何直立状态下的活动只能使神经鞘膜外软组织无菌性炎症加剧；因为突出的间盘或增厚的黄韧带都是硬膜囊和神经根的刺激物，越是运动越会加剧疼痛，有时表现为运动后突发疼痛仅在静卧时才能缓冲这种病理性刺激。

2.腹压增高对疼痛的影响。椎管内病变由于脑脊液压力的增高而对神经根或硬脊膜产生直接加压作用，当神经处于激惹状态时自然会因用力排便、咳嗽、喷嚏等加剧疼痛。此时如果佩戴腰围减轻腰脊柱轴向压力则会抵消部分增高的腹压，从而缓解由此引起的疼痛。椎管外软组织损害所致的疼痛则少有受到腹压变化的影响。

3. 一日疼痛的变化。晨起腰腿痛明显，甚至凌晨时刻因痛醒而不能平卧，须起床活动后方能缓解疼痛，白昼一般工作与活动无妨碍，这是腰椎管外软组织损害性疼痛的特点。而腰椎管内病变患者在一日之中晨起乃是腰腿感觉最佳时刻，无痛或轻微痛，如下床活动则以下午或晚上疼痛最为明显，座位姿势也使疼痛更为加重。显然这于腰椎间盘承受轴向压力的变化密切相关，从软组织外科学观点分析，造成此种变化特点还需存在腰椎管内无菌性炎症反应，使腰椎管外软组织失去对脊柱的力学补偿作用而加重疼痛。

4. 下肢疼痛的性质。软外科学认为，下肢疼痛（广义的坐骨神经痛）不论是牵涉痛亦或是放射痛均可由椎管内窦椎神经所支配的硬脊膜，后纵韧带，黄韧带区域受刺激引起牵涉痛，神经根受累导致的放射痛，或椎管外肌肉，韧带损害所致神经干枝的刺激引起放射痛及其本身损害区域引起牵涉痛。但对其下肢放射痛而言，椎管内病变出现的多为或仅为患节段，并且往往累及下肢远端的神经感觉分布区域，痛麻并存的机率极高。而椎管外软组织损害出现的下肢放射痛虽也多见，但下肢远端（足部）的感觉缺失较为少见。临床上牵涉痛出现的机会极多，而下肢痛的部位较模糊，传导至足部不多见，一般为腰部或臀部向下肢后外侧放散至腘窝处。

5.搬提或支撑重物的影响。由于腰椎管内静脉丛的静脉壁内神经末梢受到机械性刺激所引起而这种刺激来自静脉压升高。解剖学研究认为脊柱静脉系统与胸腹、骨盆内静脉相交通。当腹压升高、尤其是在腰部持重时，胸腹部肌肉作强力收缩，几乎可使椎体静脉丛内静脉极度升高，若腰椎管内硬膜外静脉（窦椎枝或脊跟枝）原先已存在刺激性损害（如椎管内肿瘤、椎间盘突出、椎体骨折移位），此时可以增加受累的硬脊膜与神经根的压力而加剧腰背痛和下肢痛。相当多的病例在主诉中均叙述因腰负重而使疼痛发作，而且不易自行缓解。椎管外软组织损害虽然也难以持重，但影响程度要小，一般经休息制动后疼痛可自然消失。

6.病程演变特点。椎管外组织损害性疼痛可以突然发作，但一般在短期内可缓解，且间歇期（缓解症状）长，自限性明显，勿需特殊处理。椎管内病变引起腰腿痛突发频繁，间歇期随发作次数增多而逐渐变短，发作期长，一般经2～6周经专门治疗方能缓解。腰腿痛症状如果时轻时重，反复发作。甚至也无明显的诱因，发作频度愈来愈高，间歇期缩短。发作由开始自行缓解转而不能缓解，应考虑腰椎管内外混合型病变所致。两类不同损害导致腰脊柱稳定性破坏也是病情严重性的表现。

7. 马尾神经损害是椎管内病变的特点。腰椎管狭窄症，椎间盘巨大突出或椎管内肿瘤均可导致马尾神经压迫性损害。发病初起为缺血性局限性蛛网膜炎、功能性损害，临床表现为非典型的下肢麻刺感或沉胀痛，几乎所有的病人出现间歇性跛行，一旦行走时间过长或刚下地行走即有下肢疼痛，患者自行蹲下休息或平卧后疼痛即刻缓解，如此症状循环出现。马尾损害严重时，则表现患侧下肢或双侧下肢足下垂，迈台阶或上下阶梯时出现扳足。膀胱、直肠功能障碍、由于排尿无力、便秘继而发展为大小便失禁，患者会阴部与肛周的感觉减退或消失。

8. 椎管内极端情况。倘若腰痛或腰腿痛持续发展，进行性加重，任何非手术治疗也无济于事，且出现下肢无力，沉重或萎缩现象，则要高度怀疑椎管内肿瘤的存在，不允姑息。若在病程中突然发全身或下肢抽搐，甚至意识丧失、颈强、腰背部剧痛等则应考虑腰椎管内蛛网膜下腔出血，这是腰腿痛病中的一种危象，应进一步排除硬膜内髓外血管肿瘤或变异。

9.牵涉性腰背痛。原发性腹腔或盆腔脏器的病变，伴发腰背部或腰骶部一处或几处浅表疼痛，同时又存在节段性腰部反射性肌肉痉挛，故病人还能感觉到深在的疼痛。所谓的牵涉性腰背痛患者，常常被当成原发性腰背痛而误诊误治，应引起警觉。这种病人其损害并非在疼痛部位的组织，也并不是沿着这些组织支配的传入纤维，而是另外一些其神经支配与腰骶部组织节段性相关的内脏器官组织中。该内脏组织的伤害感受器传入纤维，投射至脊髓后角灰质Ⅴ层内的交接细胞，与节段性相关皮区的传入纤维所投射到脊髓的交接细胞是同一的。这样，内脏和皮区的伤害感受传入系统可在脊髓后角Ⅴ层内的交接细胞发生明显的汇聚现象，即内脏伤害感受产生疼痛可被觉察于皮区。临床实证中，妇科疾病（如痛经、卵巢病变、子宫脱垂等），上泌尿系病变（如肾盂肾炎、肾结石），后位阑尾炎，前列腺炎均能涉及下腰背痛或骶尾痛。

（二）物理学检查。由宣蛰人提出并推荐的“腰脊柱三项临床试验对腰椎管内病变具有鲜明的特异性，可以精确地同腰椎管外软组织损害性腰腿痛作出鉴别诊断。腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、神经根与硬膜外炎性组织反应、神经肿瘤等均可出现三项试验共同阳性体征。该检查临床上既具特异性又有敏感性，检出频率高。

1.胸腹垫枕试验

(1)检查方法：病人取俯卧位两上肢伸直置于身旁全身放松，检查者在病侧腰椎3～骶椎1各节椎板间隙的腰深层肌上用手指深压，寻找深层压痛点。Ⅰ腰椎伸展位（平卧）压痛测定。拇指伸直用指尖在压痛点上适度深压，询问患者有无疼痛，下肢方射痛或麻刺感？Ⅱ腰椎超伸展位压痛测定。用一个直径为20～30cm的长圆枕垫置在患者前胸部使腰椎呈超伸展位。然后检查者以拇指再在原压痛点上用同样压力探压，询问患者疼痛增减，有无臀部下肢放射痛或麻刺痛？Ⅲ腰椎过前屈位压痛测定。将长圆枕向下移置于腹部，大致位于脐部，使腰椎呈过度前屈位。然后检查者再用拇指尖深压原痛点询问患者疼痛增减有无臀部、下肢放射或麻刺感？

(2)临床意义：Ⅰ若在腰椎过度前屈位上测定，使原有超伸展位上引出的深压痛，传导痛或下肢酸麻感完全消失或明显减轻者，则可判断为腰椎管内发病因素或以腰椎管内病变为主的腰腿痛的阳性体征。Ⅱ若原有疼痛等症象仅轻度减轻，则应判为腰椎管内外混合性病变引起的腰退痛病。Ⅲ原有疼痛等症象无改变或加剧。基本排除腰椎管内发病因素存在可能性，可考虑为椎管外软组织损害性腰腿痛。

2.腰脊柱侧弯试验

(1) 检查方法。患者站立位双臂自然下垂。下肢直立，足跟靠拢、令患者躯干保持适度后仰体位。检查者站于其后方，一手按住患者健侧肩外上部，另一手放在患侧骨盆的髋外侧部。然后一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧方向使躯干连同头部缓慢弯向患侧。当弯到极度时，询问患者有无患侧腰骶痛，或并发下肢传导痛及酸麻感？令患者指明疼痛部位。然后检查者双手调换位置，用同法把腰脊柱逐渐弯向健侧达到极度时，再询问患侧腰部有无疼痛症象出现？

(2) 临床意义。Ⅰ柱弯向病侧引起腰骶部深层疼痛或并发臀部和下肢放射痛或酸麻感者，则为本试验阳性体征，可判断有椎管内发病因素。Ⅱ脊柱弯向健侧达到极度时，使原患侧侧弯试验引出的腰骶部深层痛与下肢症象完全消失也判为本试验阳性。若脊柱弯向健侧而出现患侧腰骶部疼痛者，可判为腰椎管外软组织损害。Ⅲ若无论是脊柱向患侧或健侧弯曲时均可引出腰部或腰骶部疼痛者，则判断为腰椎管内外混合型病变引起的腰腿痛。

3. 胫神经弹拨试验

(1)检验方法。患者取卧位，检查者一手提起患侧踝部使膝关节屈曲90度，腘窝部软组织因之完全松弛；另一手的中指尖在腘窝正中偏内处先找到胫神经干，在其上作轻巧的横向弹拨。询问患者有无局部疼痛及小腿后侧传导性酸麻感？再在健侧腘窝部作相同的对比检查。

(2)临床意义。检查时弹拨胫神经干出现局部疼痛或小腿传导性酸麻者均属本试验阳性。若手指重按神经干或膝关节后部关节囊，则可出现假阳性体征。

（三）影像学特征

1X线平片。以下改变作为参考。(1)间盘变化。椎间盘高度变窄。椎体后缘变为磨角或增生，后纵韧带钙化骨化，椎间假性滑移。(2) 正侧位椎体间序列、曲线改变。腰椎管内病变（腰椎间盘突出症）可以发生腰脊柱侧凸与腰脊柱后凸，在腰部或臀部软组织严重损害的情况下同样也可以发生，临床上往往表现为椎管内外混合性病变。以下情况可引起腰脊柱凸向病侧：患侧骶棘肌为主的损害，腰4～骶1部位多裂肌与旋椎肌损害，患侧臀中小肌损害。以下情况引起腰脊柱过度前凸；腰部深层肌中以腰背筋膜后叶与骶棘肌为主的严重损害。以下情况引起腰脊柱生理前凸减小变直或后凸；多裂肌、旋椎肌与腰背筋膜前叶为主的严重损害。过度前凸者多呈前屈受限，且疼痛加剧后伸时疼痛减轻，过度后凸者则多呈前屈时疼痛减轻，后伸受限且疼痛加剧。

2.CT扫描或MRI检查：可对椎管的大小进行测定，内容物的结构形态变化可作为提示，对椎间盘凸出的形态、大小、部位、节段范围及与硬膜囊、神经根的关系可较明确的作出诊断，对椎管内肿瘤的检出率也很高。

（四）肌电图检查：通过此项检查可以分为神经源性损害与肌源性损害。

二、确定病变部位

（一）腰椎管内病变

1、腰椎前屈后伸功能活动。腰部的前屈活动首先由髋关节屈曲来完成50％，其次才真正由腰椎脊柱本身来完成50％。腰椎前屈活动中约75％主要依赖L5~S1节段间的功能（其余25％功能由L2~5完成）。当L5～S1椎间盘突出或腰骶部，骶棘肌损害时腰会明显限制前屈活动。而腰部后伸活动时，一方面腰椎管的容积变小，椎间盘后部纤维环向后挤出，黄韧带向前叠起，小关节突的挤紧，从而增加对硬膜囊或神经根的压迫刺激可诱发临床症状；另一方面主要由腰椎2～5节段完成后伸活动。以上说明影响后伸并产生神经症状者应考虑L3~4/L4~5节段病变。同理影响坐姿工作的运动节段应考虑L5~S1节段病变。

2、腰脊柱棘突旁或正中部位压痛，可以提示椎管内节段性损害。棘突间压痛同时具有棘突旁椎板间压痛及下肢放射痛表示椎间盘中央偏侧型突出；如仅有棘突间压痛或棘突旁椎板间压痛及下肢放射同则应考虑为椎间盘中央型或侧弯型突出。当然，压痛部位对区分脊柱不同节段损害具有重要价值，尤其是棘突叩击痛对椎管内占位性病变的检出很有意义，可以作为CT扫描或MRI检查前的筛选方法。

3、神经定位体征具有很高的诊断价值，但临床表现较晚。

(1) 感觉减退或消失。腰背部感觉神经分布，主要为棘神经后支支配；椎管内感觉纤维分布是由其后支发出的窦椎神经支配，肢体则以脊神经前支所组成的神经丛发出的感觉支支配。所以受累神经根支配相应的皮区感觉障碍可以作为腰椎管内病变（如腰椎间盘突出症腰椎管狭窄症）的诊断及其定位参考。但是前提是首先在分清椎管内外两种病变之后。因为坐骨神经干及其分支受到腰臀部病变软组织的痉挛或变性挛缩的压迫时，也会产生与腰部神经根受压一样的所支配的皮感区域感觉减退或消失。临床所见的坐骨神经痛与小腿外侧的痛觉过敏或减退，是椎管内外损害两者共同所有的体征。Ⅰ大腿外侧皮区。来自腰丛（L2、3）神经分支。Ⅱ小腿前内侧皮区。来自腰丛（L4）神经分支。Ⅲ大腿后外侧、小腿外侧皮区、足外踝、足背及内侧三个足趾皮区，来自骶丛（L5~S1）神经分支。Ⅳ 大腿后侧、小腿后侧、足底或足外侧缘及外侧两个足趾皮区，来自骶丛（L5~S1、2）神经分支。

(2) 肌力减弱。不同部位肌力减弱反映受累神经节段，如股四头肌肌力减弱反映L2、3、4节段性受累（伸膝肌力减弱）胫前肌肌力减弱反映L4节段受累（足背伸肌肌力减弱）；伸拇长肌肌力减弱反映L5节段受累（拇背伸肌肌力减弱）；足跖屈与屈趾肌力减弱反映s1节段受累（足趾跖屈肌力减弱）；但须注意肌力减弱或萎缩也是椎管内外病变所共有的体征。

(3) 反射障碍。下肢的腱反射具有较准确的定位意义在椎管内病变中，能确立受累的神经节段。膝腱反射降低或消失反映L3、4节段的病变。跟腱反射降低或消失反映s1节段的病变。若出现巴彬斯基征等病例反射则要将椎管内病变考虑到颈胸椎部位的锥体系征象，多为脊髓损害性病变所致。

4、俯卧位屈膝伸髋试验。此项试验原来为股神经紧张的体征，但是由于脊神经解剖学变异可以出现下腰部同或坐骨神经同。下腰痛的来由是第二腰神经的传入分支下行并埋于后纵韧带，沿着椎体后缘向下，直达第五腰椎平面，所以屈膝伸髋时可能牵伸L2神经背根及其下行支，当其受到刺激性损害时可诱发疼痛。坐骨神经痛的来由是相当多的病例，第四腰神经与第五腰神经之间存在交通支，当屈膝伸髋时牵伸L4神经背根及其交通支，而引起L5神经根的刺激。若L4～5椎间盘突出刺激压迫L5神经根试验可以阳性。但是如L5~S1椎间盘突出刺激压迫s1神经跟此次试验不会引出下肢反射痛，所以能鉴别出L4～5节段于L5～S1

节段神经损害。

（二）腰椎管外软组织损害

1、压痛点与牵涉痛

(1) 腰臀部及下肢压痛点。下胸段或腰部棘突间骶中嵴压痛点（棘上、棘间韧带）；髋后上棘内缘及髂嵴后1/3压痛点（骶棘肌），耻骨联合上缘压痛（腹直肌与棱锥肌）；髂嵴压痛点（腰方肌、腹外、内斜肌）胸腰椎椎板及小关节突压痛点（腰部深层肌之棘肌、多裂肌、小关节囊），腰椎横突于第十二肋骨下缘压痛点（腰方肌及腰背筋膜）；髂后上棘与骶尾骨下外缘及臀肌粗隆压痛点（臀大肌）髂前上棘后方及股外侧压痛点（阔筋膜张肌、髂胫束）骶髂关节压痛点（长短韧带、关节囊）。

(2) 牵涉痛。窦椎神经或脊神经后支分布支配区域的软组织损害可产生相似于脊神经根受累的下肢放散痛。通常放散传射的径路较模糊，且不一定很远，少数情况可以抵达肢体末端。

1）腰部或腰骶部软组织炎性粘连、增生、变性与挛缩－－臀，大腿后侧、小腿外侧、外踝下方、跟骨外侧、足背前外侧痛；

2）臀部软组织及其肌肉间隔之间的炎性粘连、增生变性与挛缩－－大腿后或外侧，小腿外侧，膝上部，足跟或足背；

3）阔筋膜张肌在髂前上棘肌附着处炎性粘连、增生变性与挛缩－－膝外方痛，膝前方痛，胫骨前方，足背或足跟痛，外踝下方痛，跟骨外侧痛，前足外侧痛；

4）内收肌群耻骨附着处慢性炎性损害－－臀部小腿外侧足部、大腿内侧，膝内防，小腿内侧，跟骨内侧痛；

5）股外内斜肌，腹横肌等髂嵴附着处慢性炎性损害－－胸廓外侧，腹壁痛，患侧下肢多发抽搐。

6）腹直肌、棱锥肌耻骨联合处上缘慢性炎性损害－－下腹痛、阴蒂（女）或尿道痛、阴茎痛（男）

7）髂腰韧带炎性损害－－腹股沟、髂嵴及大腿根内侧痛；

8）骶髂韧带炎性损害－－大腿内侧、大小腿后侧、足外侧缘痛；

9）骶结节韧带炎性损害－－大腿后侧内缘、小腿后内侧、足跟痛。

2. 功能检查：可以对压痛电进行确认有助于疼痛的定位如：屈膝屈髋分腿试验：内收肌群；“4”字试验、麦氏试验等。

三、依据临床特点影响检查和实验室诊断可以明确病变性质。