随着消化内镜技术的发展，
外科医生总是抱怨消化内科抢了外科的活儿：
消化道的息肉、早癌等可以内镜下发现并治疗，
消化道出血、异物也是内镜治疗，
消化道狭窄梗阻也可以内镜下处理...
那么，内镜到底有多神奇？
内镜下治疗到底都能治疗些啥？
都有哪些好处？...
今天开始，将分数个章节，讲述胃肠镜那些高端大气的新技术。
第一章：内镜下粘膜剥离术ESD
全新一代蓝激光内窥镜系统
内镜粘膜下剥离术（ESD）是目前治疗胃肠道早癌及癌前病变的新型微创方法，可达到与外科手术一样的效果，它是指在内镜下，使用高频电刀与专用器械，将胃肠道病灶（包括胃肠道早期肿瘤）与其下方正常的粘膜下层逐步剥离，以达到将病灶完整切除的目的。
一、ESD有什么优点？
ESD 是一项先进的内镜技术，可以实现对胃肠道表浅病变的治愈性切除，在避免外科手术及保留器官的同时，对病灶进行切缘阴性的整块切除。
与传统的 EMR 相比，它的优点在于可以对直径大于 2cm 的病灶进行整块切除，避免分片切除，进而避免局部复发。
整块切除病灶后可以对其进行组织病理学分析，以确定是否是治愈性切除。
不管表浅病灶大小、位置及是否存在纤维化，ESD 均可对其切除，但是上述优点是以穿孔、出血等风险增加及手术时间较长为代价的。
它具有以下优点：
1、创伤小、不改变消化道结构、避免外科手术风险及减少术后生活质量下降等优点；
2、患者可接受多个部位多次治疗；
3、使医生获得完整的组织病理标本以供分析；
4、对于面积较大且形态不规则或合并溃疡、瘢痕的肿瘤进行96%以上的切除率，以减小复发概率。
5、在疗效评估上，也是非常乐观，据相关研究显示：
胃早癌可实现较高的整块切除率（92％~97％）和完整切除率（73.6％~94.7％），5年总生存率和5年疾病生存率分别为96.2％~97.1％和100％。食管ESD的整块切除率和完整切除率分别为90％~100％和87.9％~97.4％；病变局限于上皮或黏膜固有层者以及病变浸润深度超过黏膜固有层者，在接受ESD治疗后的5年生存率分别为100％和85％。结直肠ESD的整块切除率和治愈性切除率分别为82.8％ 和75.5％。
总之，ESD是一种经济、安全、可靠的治疗消化道浅表性病变的方法。
二、ESD的适应证
目前 ESD 治疗早期胃癌适应症为：
1.食管病变：
①．Barrett食管
②早期食管癌：局限在粘膜层和没有淋巴结转移的粘膜下层早期食管癌;
③食管癌前病变：直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗
④食管良性肿瘤：包括息肉、平滑肌瘤、食管乳头状瘤等
2.胃病变：
1.早期胃癌
①肿瘤直径 ≤2cm，无合并 存在溃疡的未分化型粘膜内癌；
②不论病灶大小，无合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；
③肿瘤直径≤3cm，合并存在溃疡的分化型粘膜内癌；
④肿瘤直径≤3cm，无合并溃疡的分化型粘膜下层癌。
2.癌前病变
直径﹤2cm的病灶采用EMR，直径﹥2cm的病灶推荐ESD治疗；
3.良性肿瘤
如胃息肉、胃间质瘤、异位胰腺、脂肪瘤等，包括部分来源于固有肌层的肿瘤。
3.大肠病变：
1.巨大平坦息肉
直径﹤2cm的息肉采用EMR，直径﹥2cm的平坦息肉建议采用ESD治疗，可一次性完整切除病灶，降低复发率。
2．粘膜下肿瘤
来源于粘膜肌层或位于粘膜下层的肿瘤，通过ESD可以完整剥离;来源于固有肌层的肿瘤，不主张勉强剥离。
3.类癌
尚未累及肌层的直径<2cm类癌可以通过esd完整切除，位于直肠的类癌一般可以切除。
三、ESD的禁忌症
1、病变隆起试验阴性（基底部注射生理盐水后局部无明显隆起），提示病变基底部的黏膜下层与基层间有粘连，肿瘤可能已浸润至肌层组织。
2、心脏、大血管手术术后服用抗凝剂、血液病、凝血功能障碍者，在凝血功能没有得到纠正前，严禁ESD治疗。
3、 ESD在肿瘤剥离过程中技术难度高，耗时较长，清醒状态下患者难以耐受，手术过程中上消化道的分泌物及胃腔内血性液体、染色剂等易造成患者呛咳、误吸、窒息等。一般手术在全麻、气管插管的状态下进行较为安全。
四、ESD的基本步骤
基本步骤如下图所示：
下面详细讲解：
1.标记：
应用针形切开刀或APC于病灶边缘0.5-1.0cm进行电凝标记。
2.抬起：
于病灶边缘标记点外侧进行多点粘膜下注射，每点约2ml，可重复注射，直至病变明显抬起。上消化道黏膜下注射原则先肛侧后口侧。下消化道黏膜下注射先口侧后肛侧。
3.切缘：
应用针形切开刀、HOOK刀、IT刀沿病灶边缘标记点切开粘膜。缘切开时会引起出血．一旦出血要及时处理，可用治疗器械电凝止血或热活检钳电凝止血；边缘切开过深时，会造成切开部位穿孔，可应用金属夹夹闭，不必终止ESD治疗。
4.剥离：
应用IT刀或HOOK刀沿切缘对病变黏膜下层进行剥离，切除病变以大头针固定后送病理检验。
5.创面处理：
完整剥离病灶后要对创面进行处理，对出血点要进行止血：
面积较大或侵犯层次较深的创面，要应用金属夹夹闭，防止术后穿孔的发生。
患者术后严格禁食，给予抑酸、抗炎、止血和保护黏膜等药物，逐步开放饮食。
一般经过８周的质子泵抑制剂治疗，术后较大的创面基本能愈合。
术后定期内镜随访可了解创面愈合程度及病灶有无复发等情况。
八、患者须知
参考文献
1）刘思德，姜泊等。结肠镜下标准粘膜剥离切除术（EMR）——技法与经验。现代消化及介入诊疗。；10（3）169-171
2）Coda S,Lee SY, et al.Endoscopic Mucosal Resection and Endoscopic Submucosal
Dissection as Treatments for Early Gastrointestinal Cancers in
Western Countries.Gut and Liver.. 12-21
3）Ping-Hong Zhou,Qiang Shi,et al. New progress in endoscopic treatment of esophageal diseases.World J Gastrointest Endosc. ; 19（41）： 6962–6968.
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