中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会
1 概述
不可逆电穿孔为一种全新的消融技术，具有其他物理消融方法完全不同的原理和技术应用特点，其技术操作要求严格，经过国内各大医院3年来的临床应用已经掌握了其在胰腺癌消融的基本技术方法，为了更好地发挥其治疗优势避免并发症的发生，讨论制订此共识。
2 适应证与禁忌证
2.1 适应证
(1)胰腺单一原发肿瘤，年龄在18~80周岁，性别不限，心肺功能可耐受全身麻醉；(2)病理诊断明确的临床美国癌症联合委员会(AJCC)分期(第8版)为Ⅱ期和Ⅲ期中的T4NOMO的胰腺恶性肿瘤患者(局域性淋巴结转移不超过3枚)，初治、复治患者均可；(3)肿瘤大小(术前增强CT/MRI扫描横轴位最大径测量)≤5 cm；(4)病变无法进行外科手术切除，或可进行外科手术但患者及家属意愿选择不可逆电穿孔治疗者；(5)预计生存期在3个月以上，KPS评分＞50。
2.2 禁忌证
(1)严重心律失常、癫痫病史或心脏起搏器植入者以及近期发生过大面积心肌梗死的患者；(2)严重心、肺、肾功能不全或不能耐受气管插管全身麻醉者；(3)对比剂过敏或因其他原因无法进行CT及MRI增强扫描者；(4)术前1周内血常规检查血红蛋白＜70 g/L或血小板计数＜80×109/L者；(5)距离消融区域2.5 cm内有金属支架或其他金属物植入者(相对禁忌证)；(6)术前门静脉系统受侵犯并发门静脉主干闭塞合并门静脉高压和大量腹水者；(7)胆道梗阻、胆红素升高≥40 μmol/L者；(8)1周内服用过抗凝药物或凝血功能异常者；(9)急性感染或慢性感染急性期；(10)妊娠、精神异常或有精神病史且不能自主配合者。
3 术前准备
经皮穿刺不可逆电穿孔消融引导方式主要为CT及超声两种方式，两种影像学引导方式患者术前准备相同。
3.1 影像学准备
(1)术前1个月内行腹部增强CT或MRI检查，详细了解病灶及其周围结构情况；(2)必要时可行PET/CT检查；(3)普通心电图、胸片、超声心动图检查。
3.2 血液学检查
术前血常规、凝血常规、血生化、血清术前八项、肿瘤标志物等相关血液学基线检查。
3.3 术前常规准备
(1)胰头部肿瘤合并胆管和胰管梗阻者，术前于内镜下置入非金属支架；如果内镜下支架置入不成功者则行经皮穿刺胆道系统引流；(2)术前1周内禁止使用具有抗凝作用的药物；(3)术前1周内行普通心电图、肺功能检查及麻醉评估；(4)术前1 d给予胰酶抑制药物，禁食水6 h，常规行清洁灌肠，留置导尿管，必要时留置胃管；(5)术前签署知情同意书；(6)无术前病理诊断明确为胰腺癌患者，建议术中同步穿刺活组织检查。
4 不可逆电穿孔消融操作基本原则
4.1 不可逆电穿孔消融的麻醉管理
CT及超声引导下经皮穿刺不可逆电穿孔患者麻醉方式相同。不可逆电穿孔肿瘤消融术需要全身麻醉，采用丙泊酚诱导，可以空气/氧气/七氟烷混合气体麻醉维持，芬太尼或瑞芬太尼术中镇痛，术中应同时行血压(桡动脉穿刺监测)、心电、血氧饱和度监测。高压脉冲电场会引起肌肉收缩，中度以上的后腹膜或横膈膜以及腹壁肌肉刺激性收缩会导致靶器官的位移，从而增加穿刺电极对靶器官的创伤或电极针的移位，因此术中联合应用非去极化型神经肌肉阻滞剂(维库溴铵、罗库溴铵等)来减少肌肉收缩。此外，不可逆电穿孔消融过程中发放电脉冲时，患者可出现心率增快、血压增高等现象，应及时调整。
4.2 手术计划与过程
4.2.1 CT引导路径
根据术前患者1周内影像学资料选取适合体位及穿刺路径，体表贴定位栅定位或机器人辅助导航定位。建立双静脉通道，桡动脉血压监测。麻醉完成后，行腹部增强CT扫描(扫描层厚5 mm)，根据肿瘤大小及位置确定电极针数(最少不少于2根，最多不超过6根)及进针路线，以进针路径短、避免损伤腹部重要血管和脏器为原则，根据病灶位置和最佳穿刺路径必要时可经过肝脏、胃、肠道。
4.2.2 超声引导路径
患者选取合适体位，行常规超声检查，确定病灶位置后，行术前超声造影检查，明确病灶边界、微循环微灌注、周围血管关系及病灶前方血管分布情况，在造影相测量病灶大小。根据病灶大小、位置选择电极针数，并制订进针方案，于超声引导下将不可逆电穿孔电极针穿刺到病灶，进针原则同CT引导。
4.2.3 布针原则
消融针为19 G单极电极针，长度15 cm，针尖暴露1.0~1.5 cm，针距1.6~2.3 cm。电极针应尽量确保两两平行，沿病灶长轴进针，涵盖全部病灶，贴近血管布针时电极针应尽量沿血管长轴走行，避免与血管距离＜0.5 cm或直接垂直于血管方向进行穿刺布针。
4.2.4 消融参数选择及操作
采用CT引导进针完毕后，行腹部CT平扫并进行多方位三维重建确定电极针位置、距离及穿刺过程中有无重要脏器及组织损伤；采用超声引导时直接在超声探头引导下将电极针准确穿刺到位，穿刺过程中注意避开周围血管组织。电极针位置和距离确认完毕后利用不可逆电穿孔消融仪的消融计划系统调整适合的消融参数，以达到消融区涵盖全部瘤体，消融参数如下：电压1500 V/cm，脉冲数90～100，脉宽70～90 μs。以20个脉冲进行消融测试观察消融后电流上升情况，电流达25 A以上并随时间有上升趋势者测试合格，开始进行正式消融。一组循环脉冲释放后查看电流上升幅度达12～15 A，最大不能接近50 A，否则做相应的参数调整。采用超声引导时可结合术中超声表现变化，可随机进行参数调整，对于直径≥2 cm的病灶，退针1 cm后重复消融，直至消融区域涵盖全部病灶。消融结束后，再次行腹部增强CT扫描或超声造影，评估消融是否完全、是否有出血以及重要结构损伤。
5 术后护理
患者麻醉复苏后如无不适，由麻醉医师护送返回病房，行心电监护，常规给予静脉营养及抗生素预防感染治疗，根据患者情况酌情使用止痛药物。如患者无出血，术后6 h开始给予低分子肝素皮下注射(5000 IU/12 h)，预防血栓形成。术后禁食并使用胰酶分泌抑制剂至血清淀粉酶正常为止，然后逐渐开放饮食。
6 并发症的预防及治疗
胰腺癌不可逆电穿孔消融主要并发症包括心律失常、恶心呕吐、腹胀、血栓形成、出血及术后感染、胰漏等。
6.1 静脉血栓形成
不可逆电穿孔消融过程中，虽不会对血管结构造成不可逆破坏，但电脉冲释放可对血管内皮细胞造成可逆性损伤使血管内膜不光滑和血流减慢，术后可引起门静脉系统内血栓形成，尤其对于术前已有肿瘤侵犯门静脉、管腔狭窄的患者。因此，不可逆电穿孔背融术后应常规使用抗凝药物，预防血栓形成，抗凝应以短期预防为主要目的。
6.2 出血
不可逆电穿孔消融术后出血常见原因包括：(1)术中电极针穿刺血管损伤，术中及术后即刻出现，CT扫描及超声即可发现；(2)术前病变侵犯血管壁全层，消融引起肿瘤细胞坏死和血管壁完整性破坏，引起术后出血，常于术后1~3 d内出现；(3)消融结束后于肿瘤侵犯血管处血管壁完整性遭到破坏，形成假性动脉瘤，常于术后2～3周出血。对于动脉血管结构破坏引起的出血应及时采取介入栓塞止血。
6.3 心律失常
由于不可逆电穿孔消融时产生高压电脉冲，高压电场可引起区域内细胞跨膜电势增加，导致细胞通透性增高，形成大量离子转运通道，引起人体生物电紊乱，诱发患者心律失常，且手术过程中电脉冲对肌肉及神经组织的刺激可引起患者严重的肌肉收缩及癫痫发作。不可逆电穿孔消融采取全身麻醉并且术中采用肌松剂及神经阻滞药物维持患者肌肉完全松弛，有报道胰腺癌不可逆电穿孔消融时，患者术中出现自限性室早二联律，并于手术结束后5 min内消失，而且部分患者在脉冲释放过程中曾出现血压及心率一过性轻度升高，于脉冲释放结束后，逐渐恢复正常，且多在胰腺肿瘤消融时出现。因此，虽然不可逆电穿孔消融术中患者心律失常的发生多为自限性，但为确保手术安全，术中应常规备有除颤装置。
6.4 术后感染
由于胰腺为腹膜后位器官，前方常有结肠阻挡，进针时偶尔需经过部分肠道，使针尖无菌环境遭到破坏，如此时针尖再次经过其他血管组织，术后可引起血源性感染，引起菌血症。此类并发症主要与操作者术前进针路线选择、操作经验以及患者术前是否充分肠道准备相关。术者穿刺过程中应注意进针深度及角度，缓慢进针，避免反复调针。呼吸动度及患者轻微活动均可造成进针偏差，因此术中还需要经验丰富的麻醉医师配合。
6.5 热损伤
由于不可逆电穿孔基本为常温物理消融方式，且消融过程不受热沉效应影响，故广泛应用于邻近血管或重要脏器的组织消融。但研究证明，由于不同组织存在不同阻抗，具有不同导电性，不可逆电穿孔在不同组织参数设定下仍会引起消融区域温度变化。消融过程中贴近电极针暴露端处温度最高，主要与距电极针暴露端长度、消融时间、脉冲时间以及消融区内金属支架植入等相关，对于术前胰胆管内金属支架植入的患者，可在手术取出支架后择期进行不可逆电穿孔消融治疗。为避免高温引起胰管、肠管及血管组织损伤，布针时应尽量避免电极针暴露端紧贴上述组织。
6.6 其他可能发生的并发症
对于肿瘤毗邻周围空腔脏器时，术前应充分评估肿瘤侵犯范围并慎重行不可逆电穿孔消融，如病变侵犯肠管及血管壁全层，术后消融区域组织坏死，易引起肠漏、胰漏及出血等严重并发症。
7 术后评价
采用世界卫生组织改良版RECIST评价标准：完全缓解：术后即刻病灶轮廓消失，病灶呈无强化的低密度/信号影，消融区域可见散在气体影分布。随访所有靶病灶消失、肿瘤标志物恢复至正常水平。部分缓解：术后1个月肿瘤较术前体积趋向缩小，或与基线影像学检查比较≥70％病灶坏死呈低密度/信号无强化。疾病稳定：肿瘤消融后坏死区＜70％，增强扫描残留或复发病灶＞术前病灶最大径的30％。疾病进展：病灶坏死不明显或出现新发病灶。
8 随访
不可逆电穿孔消融术后1周，1、3、6个月定期随访，以后以1年为随访周期。复查增强CT或MRI，术后3个月行PET/CT检查。血液学检查包括：血常规、胰淀粉酶、脂肪酶、肿瘤标志物等。
9 不可逆电穿孔消融个体化治疗方案选择
文献报道不可逆电穿孔消融治疗适合最大径≤5.0 cm病变，直径≤3.0 cm可达到最佳消融效果，肿瘤过大常影响消融效果，术后容易引起肿瘤复发。因此不可逆电穿孔消融术前应严格把握手术适应证，综合评估手术可行性及预期疗效，术前建议采取诱导化疗以增加疗效。由于不可逆电穿孔消融术后可激发机体免疫系统对肿瘤细胞的杀伤，因此采用不可逆电穿孔联合免疫治疗可能提高患者预后，但具体疗效尚待进一步临床研究。
合理选用引导方式在胰腺癌不可逆电穿孔消融中同样重要，影像学引导经皮不可逆电穿孔消融可避免外科开腹手术带来的创伤，以及手术相关并发症如吻合口漏等。超声引导术中穿刺具有“实时性”特性，进针时可准确避开病变周围血管及胰管，避免术中出血及胰漏，但对于胰腺肿瘤的治疗常常受到周围肠管的影响，因此其应用受到限制。CT引导不受肠道气体影响，图像直观、清晰，但扫描多在进针结束后，进针过程缺乏“实时”监测，进针时可损伤病变周围正常组织。对于引导方式选择时应根据患者病变位置及自身条件个体化选择，有条件的医院采用多种影像学联合引导或图像融合技术引导更为方便。
引证本文：中国医药教育协会介入微创治疗专业委员会. 影像学引导胰腺癌不可逆电穿孔消融治疗专家共识版[J]. 临床肝胆病杂志, , 35(2): 299-302.
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