【指南速递】美国胃肠病学会（AGA)无症状肿瘤性胰腺囊肿诊断与管理指南简介

近期，美国胃肠病学会（AGA）推荐了《无症状肿瘤性胰腺囊肿诊断与管理指南》并发表在4月份《Gastroenterology》杂志上。本刊特邀复旦大学附属中山医院涂传涛教授（本刊审稿专家）和王吉耀主任（本刊编委）就该指南推荐意见进行了编译与简介。供同行学习和阅读。

胰腺的囊性病变（cystic lesions）通常分为非肿瘤性（如假性囊肿）和肿瘤性两大类，后者也称为胰腺囊性肿瘤，其中有些囊性肿瘤分泌黏液，部分不分泌黏液。胰腺囊性肿瘤约占胰腺囊性病变的10%-15%，大约15%的患者在接受腹部MRI扫描检查时无意间发现胰腺囊肿。一旦发现，将会引起患者和医生的不安，然而，胰腺囊肿恶变的几率其实很低。立即开展监测评估及随之而来的干预措施可能对患者来说是有创的、昂贵的和有害的。

胰腺囊肿常见且随着年龄增长逐年增加。但目前的最佳证据表明，其进展为癌的风险很低。对胰腺囊肿临床处理的关键在于：采用可靠方法识别少数早期侵袭性癌或高度不典型增生（HGD）的囊肿患者和预测哪些患者以后会发生这类病变。适时行囊肿手术切除能降低胰腺腺癌的死亡率。然而，胰腺囊肿切除术存在并发症发生率和一定死亡率，大多数冒着风险接受手术治疗的患者其最终结果被证实是良性囊肿。理论上，医生应该能通过可靠手段识别出那些因接受手术而获益的大多数患者。问题在于目前常用的诊断手段如CT、MRI和超声内镜（EUS）引导下细针穿刺（FNA）细胞学检查对高危患者诊断的敏感性和特异性还不够理想。AGA这份最新指南旨在为临床医师提供针对此类患者诸如影像学监测的最优选择及频率、EUS引导下细针穿刺及手术的适应证、术后监测患者的选择、监测时间间隔及持续时间等相关问题的规范化建议。

需要指出的是，该指南仅针对无症状型由影像学发现的成人胰腺囊性肿瘤。与以往推荐的胰腺囊肿若干指南不同，AGA制定最新指南采用证据推荐分级的评估、制定与评价方法（GRADE）以及PICO模式进行评价。所有涉及胰腺囊肿管理方面的证据等级评分均很低，几乎所有的资料均来源病例报道。然而，考虑到少数胰腺囊肿预后很差，并且在新指南中必须要有这些复杂病例管理的指导原则，因此利用目前可获得的有限证据制定完善的指南显得尤为重要。该指南推荐了10点建议，涉及四个方面问题。

1. 在所有胰腺囊肿监测项目开展之前，患者应当充分的理解方案的风险与获益。

2. 胰腺囊肿直径<75px且为非实质性的或胰管无扩张者，1年内行MRI监测，若囊肿大小或形态无改变，以后每2年随访监测一次，共随访监测5年（条件性推荐，证据等级极低）。

3. 对于胰腺囊肿存在至少2个高危征象者，如直径³3 cm、主胰管扩张或呈实质性改变，应行内镜超声引导下细针穿刺（EUS-FNA）检查（条件性推荐，证据等级极低）。

4. 经EUS-FNA检查无阳性结果的患者，应在1年后行MRI监测，随后每年进行监测，确保无恶性倾向的变化（条件性推荐，证据等级极低）。

5. 当囊肿性质出现明显的变化，包括囊肿出现实质性成分、胰管进行性扩大和/或囊肿直径³3 cm，是行EUS-FNA检查的指针（条件性推荐，证据等级极低）。

6. 囊肿监测5年后若无临床意义的特征性改变，或患者不再具有外科手术指征，可以停止对胰腺囊肿的随访监测（条件性推荐，证据等级极低）。

7. 当患者的囊肿呈实质性变且胰管扩张和/或EUS和FNA检查为实质性特征时，应当行手术治疗以降低由于癌变引起的死亡风险（条件性推荐，证据等级极低）。

8. 若胰腺囊肿患者考虑手术治疗，应转入至具有资质的胰腺外科医疗中心（强烈推荐，证据等级极低）。

9. 对于存在侵袭性的恶性肿瘤或不典型增生的胰腺囊肿患者，行手术切除后，应每2年进行1次残余胰腺的MRI随访监测（条件性推荐，证据等级极低）。

10. 对于无高度不典型增生或恶变的胰腺囊肿患者，囊肿切除术后不建议常规监测（条件性推荐，证据等级极低）。

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