一位因晚期胰腺癌行EUS-FNA的病人，在超声内镜检查过程中偶然发现一处胃黏膜下隆起病变，各位高手，您会怎么诊断呢？
简要病史
患者，男，54岁，因“上腹部不适3月”就诊，外院CT：考虑胰尾癌侵犯临近胃壁及脾血管受侵。
主要化验及特殊检查结果
肿瘤标志物：CA19-9:481.40U/ml,CA125:26.08U/ml,CA15-3:6.50U/ml,CA72-4:3.02U/ml,CA50:236.72IU/mL,CA242:>150.00U/ml,AFP:2.25ng/ml,CEA:4.99ng/ml
EUS-FNA（.11.18）：
内镜所见：胃底无静脉曲张，未见溃疡及隆起病变。胃体中部小弯见一粘膜下隆起，边界不清，大小约10mm，表面粗糙、不平整。
超声探查：胰腺体尾部探及一处实质性占位，边界清，形状不规则，截面直径约22mm，内部呈不均匀低回声，未探及明显血流信号。病灶局部与脾脏分界不清，邻近胃底胃壁探及多发无回声结构，内部探及丰富血流信号。胃体隆起源于胃壁回声第3层，呈椭圆形，截面长径约10mm，边缘不光整，局部侵犯并突破第5层，内部回声不均匀。
胃壁隆起性病灶
胃壁隆起性病灶
胰腺尾部实性占位
经胃壁EUS引导下对胰腺病灶行FNA共4次，对胃壁病灶行FNA 1次，分别行细胞学涂片、送液基细胞学及病理组织学检查。
胰腺病灶行FNA
胃壁隆起行FNA
诊断提示：胰腺体尾部Ca；胃体粘膜下隆起病变（转移性？）；EUS-FNA
病理结果（.11.21）
（胰腺肿块）超声内镜引导下穿刺涂片：涂片内细胞形态倾向腺癌。
（胃壁肿块）超声内镜引导下穿刺涂片：涂片内细胞形态倾向腺癌。
芫荽的思考：
在超声内镜下观察，该胃体黏膜下病变与胰尾占位无密切关系，胃黏膜下病变常规提示间质瘤、脂肪瘤、囊肿等可能。在扫查过程中，杨主任提问进修老师们，说：大家考虑这个胃体隆起是什么病变？超声图像有什么特征？大家说病灶侵犯胃壁第5层，有老师怀疑是间质瘤恶变。杨主任说，还有其它的回答吗？
（恕小女子读书少，站在后面一头雾水，心里默默地想，不就是间质瘤吗？）
接下来，杨主任的一番解释，让我们这些吃瓜群众恍然大悟，不禁对杨主任开阔的临床思维与高超的技术再次顶礼膜拜。
杨主任如是说：
（1）该病变位于黏膜下层（声像图上第3层），内部血流信号较丰富，且侵犯固有肌层与浆膜层，底部边缘不规整，有浸润性生长的表现；（这不是个善茬儿~）
（2）原发性胃癌起源于胃壁最表层的粘膜上皮细胞；
（3）来源于间叶组织的恶性肿瘤称为肉瘤；
（4）既不是原发性胃癌，又不是常规的间质瘤，考虑转移性胃癌可能！！！
接着，杨主任对胃体隆起病灶进行了EUS-FNA。
（试想一下，如果碰到这种病变，您会怀疑转移性胃癌吗？会想到对病灶行穿刺检查吗？如果答案是否定的，那么这个小恶魔就要被放跑啦~~~~）
芫荽的体会
通过对这个病例的学习，让我对胃肠道黏膜下病变有了一个新的认识，并保持警惕之心。并不是所有的低回声胃黏膜下隆起病变都考虑间质瘤可能，并不是所有的胃癌都是位于胃壁表层，也可能位于粘膜下层。
转移性胃癌占胃恶性肿瘤的0.2％～0.7％，是一种少见的胃肠道恶性肿瘤，多源于恶性黑色素瘤、乳腺癌、支气 管癌、食道癌、肾癌，结肠癌，胰腺癌和肝癌有个别病例报道。转移性胃癌的途径主要有血行播散，淋巴道和直接播散。
大体病理上，转移性胃癌可以有多种形态，小于2 cm的 转移瘤多呈粘膜下孤立结节，较光滑或多发病灶，大于3 cm 的肿块，可以光滑或成溃疡型肿块，较典型的表现是粘膜下 肿块，胃的粘膜面抬高，顶部可见溃疡，呈火山口样病变。多数与原发性胃癌难以区别，部分转移性胃癌呈粘膜下广泛浸润生长，胃壁呈革袋状，文献报道多见于乳腺癌。
总之，转移性胃癌的内镜下缺乏特异性，但临床有肿瘤病史，胃的孤立光滑的肿块或明显粘膜下生长的肿块，要考虑到胃转移瘤的可能。文献报道一组369 例胃CT检查资料中，仅2例原发胃癌呈孤立光整肿块， 孤立光整的胃原发癌较少见。
有人在等彩蛋吗？？？来喽~~~
特别感谢杨丽老师提供杨主任大会演示的精彩瞬间~
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