腹腔镜胰十二指肠切除手术专家共识(附：手术流程与主要步骤上)

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作者：中华医学会外科学分会胰腺外科学组 中国医疗保健国际交流促进会胰腺病分会胰腺微创治疗学组 中国研究型医院学会胰腺疾病专业委员会胰腺微创学组 中国抗癌协会胰腺癌专业委员会胰腺微创学组

文章来源：中华外科杂志,,55( 5 )

腹腔镜胰十二指肠切除术(laparoscopic pancreaticoduodenectomy，LPD)是应用腹腔镜技术完成或辅助完成的胰十二指肠切除手术，是目前最复杂的腹腔镜手术之一。第1例LPD报道于1994年，我国学者在2002年首次开展。

经历20余年的发展，LPD的可行性、安全性和近期及远期疗效逐步得以明确。近5年，其在我国迅速开展，众多医院不同程度地开展或准备开展LPD。但由于胰腺解剖位置的特殊性、手术本身的复杂性及LPD学习曲线长、风险高等特点，目前国内LPD开展仍然存在规范性不足等问题。

为了进一步适应LPD的发展趋势，提高我国LPD的安全性及肿瘤手术的根治性，促进该术式在我国的规范化发展，我们结合国内外目前积累的LPD手术经验，编写了本部LPD专家共识，希望能对目前正在或将要开展LPD的医师起到一定的指导和参考作用。

一、手术人员配备的建议

目前不推荐该术式在全国所有医院常规开展和推广，仅限于具备以下技术条件的医师及团队所在的医院开展，并必须严格遵循学习曲线的相关规律，循序渐进，稳步发展。

No.1

丰富的开腹胰十二指肠切除手术经验

拟开展LPD的医师及团队应熟练掌握开腹胰十二指肠切除术，具备完成LPD中转开腹手术和并发症处理的能力。

No.2

娴熟的腹腔镜操作技能

拟开展LPD的医师应具备熟练的腹腔镜操作技能，掌握腹腔镜下分离、缝合、打结等手术技能。建议根据学习曲线早期、平台期和成熟期等不同阶段，由易至难逐渐扩展手术适应证。

No.3

默契的手术团队配合

建议LPD主刀医师和助手基本固定，器械护士、麻醉医师相对固定，培养默契、共同成长，以快速度过学习曲线期。

二、手术适应证和禁忌证

No.1

手术适应证

手术适应证同开腹胰十二指肠切除术，建议术前行多学科协作讨论明确手术指征。建议应用超声、CT、CT血管造影和MRI等检查，充分了解肿瘤大小、位置和与周围血管关系，以及是否存在肝动脉等重要血管的变异，评估是否适合行LPD。

对诊断困难患者，可选择超声内镜穿刺活检、PET－CT等进一步检查。术前减黄及病理学诊断原则同开腹胰十二指肠切除术。

No.2

手术禁忌证

绝对禁忌证：除开腹胰十二指肠切除术的禁忌证外，还包括不能耐受气腹或无法建立气腹者，以及腹腔内广泛粘连和难以显露、分离病灶者。

相对禁忌证：病灶紧贴或直接侵犯胰头周围大血管需行大范围血管切除置换者；病变过大，影响器官和重要组织结构的显露，无法安全行腹腔镜下操作者；超大体重指数影响腹腔镜操作者。

No.3

手术类型

LPD分为以下几种类型：

(1)全腹腔镜胰十二指肠切除术。

(2)腹腔镜辅助胰十二指肠切除术。包括在腹腔镜下完成胰十二指肠切除、通过腹壁小切口完成消化道重建手术和手助腹腔镜胰十二指肠切除术(通过上腹部小切口将手伸入腹腔内协助完成手术)。

(3)腹腔镜机器人联合手术。

在腹腔镜下完成胰十二指肠切除，再利用机器人手术系统进行消化道重建。

应根据术者习惯和医院条件选择具体术式。推荐在学习曲线早期采用腹腔镜辅助胰十二指肠切除术，逐渐过渡到全腔镜胰十二指肠切除术。有条件的单位可以借助三维腹腔镜或机器人手术系统进行消化道重建。

三、术前准备和麻醉方式

No.1

术前准备

一般情况和病灶评估同开腹胰十二指肠切除术，还应更加强调对患者心、肺、肾等重要器官功能的评估及其是否可耐受长时间气腹所可能导致的功能障碍，控制或改善可能影响手术的相关疾病。

No.2

麻醉方式

采用气管插管全身麻醉或复合硬膜外全身麻醉。由于气腹时间较长，建议高度重视皮下气肿、酸碱平衡等术中监测。

四、手术设备和器械

No.1

手术设备

手术需要的设备包括高清电子或光学腹腔镜系统，或三维腹腔镜系统，或机器人外科手术系统和全自动高流量气腹机、冲洗吸引泵、视频及图片采集存储设备、术中超声及穿刺活检设备等。

No.2

一般器械

气腹针、5～12 mm套管穿刺器、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、手术剪、持针器、施夹钳及钛夹、可吸收夹和一次性取物袋等。常规准备开腹胰十二指肠切除所需器械。

No.3

特殊器械

LPD术中还需准备一些特殊设备，包括内镜下切割闭合器、超声刀、腹腔镜下Bulldog、Ligasure血管闭合系统等。术者可以根据医院条件及个人习惯选择使用适合自己的器械。

五、患者体位、气腹压力、操作孔位置

患者取平卧位，根据手术需要可调整患者头高脚低、左右倾斜等体位，根据手术中站位习惯选择患者是否采用分腿位。CO2气腹压：成人≤12 mmHg(1 mmHg＝0.133 kpa)，儿童≤9 mmHg，气腹压应根据患者麻醉监测情况做适当调整。

一般采用五孔法，V字形分布（图1）。具体位置可以根据手术者习惯、病灶位置和患者体型决定。根据术中具体情况可以增加辅助孔协助手术操作。

图1 腹腔镜胰十二指肠切除操作孔推荐位置示意图

六、中转开腹手术指征

LPD出现以下情况应及时中转开腹：恶性肿瘤侵犯胰头区域外且在腹腔镜下难以明确切除范围；出血难以控制或患者难以耐受气腹；病灶显露困难；手术区域因严重慢性炎症导致切除极为困难；血管侵犯范围大难以在腹腔镜下完成血管重建；术中消化道重建困难或无法完成。

七、手术后观察与处理

胰腺术后外科常见并发症的预防及治疗同开腹胰十二指肠切除术。推荐依据快速康复原则进行围手术期管理；建议必要时行超声、CT和CT血管造影等辅助检查密切观察术后是否发生胰瘘、出血和动脉瘤等严重并发症，早期发现，及时干预。

参与本共识讨论和审定的专家名单

参与本共识讨论和审定的专家名单(按姓氏汉语拼音排序)：

陈汝福(中山大学孙逸仙纪念医院)、陈勇军(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、戴梦华(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)、黄鹤光(福建医科大学附属协和医院)、洪德飞(浙江省人民医院)、蒋奎荣(南京医科大学第一附属医院)、刘荣(解放军总医院)、廖泉(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)、李海民(第四军医大学西京医院)、李敬东(川北医学院附属医院)、李静(中华外科杂志编辑部)、刘建华(河北医科大学第二医院)、刘亚辉(吉林大学第一医院)、梁廷波(浙江大学医学院附属第二医院)、牟一平(浙江省人民医院)、闵军(中山大学孙逸仙纪念医院)、彭淑牖(浙江大学医学院附属第二医院)、彭承宏(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、彭兵(四川大学华西医院)、秦仁义(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、孙备(哈尔滨医科大学附属第一医院)、谭志健(广东省中医院)、田锐(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、王成锋(中国医学科学院肿瘤医院)、王春友(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、王巍(复旦大学附属华东医院)、王伟林(浙江大学医学院附属第一医院)、王敏(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、吴河水(华中科技大学同济医学院附属协和医院)、杨尹默(北京大学第一医院)、杨志英(中日友好医院)、袁玉峰(武汉大学中南医院)、尹新民(湖南省人民医院)、张太平(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)、邹声泉(华中科技大学同济医学院附属同济医院)、赵玉沛(中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院)、赵文星(徐州医科大学附属医院)

执笔专家：秦仁义、张太平、王成峰、杨尹默、洪德飞、牟一平

附：手术流程与主要步骤

内容详见下文

原文刊发于公众号：普外空间 -12-04

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