pit pattern诊断肿瘤与非肿瘤的鉴别

1、肿瘤、非肿瘤的鉴别

大肠肿瘤分为腺瘤为代表的良性上皮性肿瘤，以腺癌为代表的恶性上皮性肿瘤、类上皮性肿瘤、非上皮性肿瘤、淋巴类肿瘤、肿瘤样病变等类型

放大内镜原则上讲可以看到非肿瘤性病变的I型pit和II型pit，肿瘤型病变的III-V型pit。大肠的非肿瘤性病变与pit pattern的关系参照下表。

pit pattern诊断是将大肠上皮腺管开口部（pit）的集合体根据形态及排列的特征进行模式化而进行诊断的，对上皮性病变的鉴别特别有用。也就是说，通过pit pattern诊断，可以避免没必要的内镜治疗及选择适合内镜的治疗方案，避免不必要的二次手术。

2、非肿瘤性病变

1）增生性息肉（hp）

普通观察时增生性息肉多呈正常颜色或发白的扁平样隆起，随着病变的增大有时也可形成带蒂的息肉。放大观察时典型的病例呈星芒状的II型pit，但有时也与锯齿状腺瘤很难鉴别。

2）青年性息肉（jp）

普通观察时略呈红色，考虑可能是由毛细血管增生扩张引起。而且病变表面多附着粘液，也可形成糜烂。虽然大多数息肉为有蒂的，但小的息肉也有无蒂型的。放大观察，与I型pit类似，但pit的大小不同，性状呈椭圆形或杆状不等。由于间质水肿扩张，pit多稀疏存在。

3）炎症性息肉（IP）

伴随着溃疡性大肠炎、Crohn病、肠结核、细菌性痢疾、阿米巴痢疾等炎症性疾病而产生，基本是多发性的。普通观察可见多种多样的形态，从无蒂形、半球形的到指状，纽扣状的及病变愈合形成的粘膜桥等。从颜色上看，溃疡性大肠炎呈红色，Crohn病为黄白色。放大观察呈I型pit。

4）PJ综合征

由于杯状细胞的增生，普通观察可见呈白色。单发的病变也有，但多发的情况较多。随着病变逐渐变大可变为有蒂的，表面形成多个结节、分叶状、八头状等。放大观察可见混合存在IV型pit和II型pit，与锯齿状腺瘤类似，但是普通观察可以鉴别出来。

5）Cronkhite-Canda综合征

有时患病部粘膜仅会有水肿状发红的现像，但通常情况下在那样的粘膜上会出现大小不等多发的多发息肉。地毯样密生的情况较多，但也存在散在的情况。息肉与青年性息肉相似，颜色发红有粘液附着或糜烂。放大观察也可见与青年性息肉同样的类似与I型的椭圆形或杆状pit，病理学上由于间质高度炎症细胞浸润和明显的水肿，比起青年性息肉间质扩张更明显，pit更稀疏。

3、肿瘤性病变、非肿瘤性的鉴别

肿瘤性病变、非肿瘤性病变中用放大内镜最能鉴别的是增生性息肉和腺瘤及癌的区别。像前面所叙述的增生性息肉为II型pit。腺瘤虽然可分为管状，绒毛管状及绒毛状3类，但管状腺瘤呈现III型pit pattern,IIIL型pit多见于表面隆起型肿瘤，IIIs型pit多见于表面凹陷型肿瘤。绒毛管状腺瘤、绒毛状腺瘤呈现IV型pit pattern，多见于大的隆起型病变。高度异型性腺瘤而来的m癌表现为VI型pit pattern，sm深部浸润癌表现为VN型pit pattern。

4、增生性息肉和锯齿状腺瘤

增生性息肉无论在组织学还是形态学上都与锯齿状腺瘤相似。1990年Longacre和Fenoglio-preiser报道了具有与增生性息肉类似的锯齿状结构并有类似于腺瘤的肿瘤性细胞异型的病变，并称之为锯齿状腺瘤

据报道大肠的锯齿状腺瘤发生频率是大肠肿瘤的0.45%-3.4%，该中心2001年4月-3月的3年间切除的、病理学上诊断为锯齿状腺瘤的有88个病例共94个病变，占同时期被切除的全部大肠腺瘤的3.3%。男性较多，虽然报告说男女比例是1.13-10.25，但该中心的结果是1.6。年龄为29岁-86岁，平均是59.7±12.9岁，以往的报告中好发年龄也是50-60岁，与增生性息肉和普通型肿瘤一样。好发部位在欧美和日本同样是乙状结肠和直肠，占53.6%和69.4%。该中心的报告显示直肠最多，与乙状结肠共同占68.1%。与增生性息肉一样，同普通腺瘤相比较左侧结肠多发。大小分布在2-5mm，5-9mm的病变最多，平均大小10.1±7.5mm。文献报道的也是平均直径为8-15mm。

肉眼形态上基本都是隆起型，在有蒂性隆起型（Ip，Isp）中，多数呈现发红的分叶状或颗粒结节状。IIa型中，也有正常颜色的和褪色的，需要与增生性息肉相鉴别。

该中心的结果如上表所示。除了隆起型、平坦型，也可见在无蒂的和平坦隆起的病变上有松塔状隆起的部分，被认为是二级构造。这样的二级隆起被认为是锯齿状腺瘤的特征之一，组织上中心隆起部和边缘平坦部也是不同的组织像。据笔者分析（下表）

其pit可表现为一下几种样式：

①与绒毛状的IV型相似，但是绒毛状的尖端变粗（松塔状）

②与IIIL型和分支型的IV相似，但呈锯齿状（蕨类植物叶状）

③与II型相似但腺口开口较大（星芒状）

松塔状的见于32个病变（34.0%），多见于有蒂隆起型病变（Ip，Isp）

蕨类植物叶状的见于25个病变（26.6%）

星芒状的见于22个病变（23.4%），多见于Is和IIa。

呈现二级隆起的见于15个病变（16.0%），其特征为中心部隆起呈鸡冠状或松塔状，而边缘平坦部呈星芒状或蕨类叶状，多见于LST。

关于癌变率，迄今为止的报道是1.5%-10%，最近的报告中指出比普通的腺瘤癌变率低。根据笔者的经验，加上m癌，94个病例中有5个发生了癌变，占5.3%。日本和欧美的锯齿状腺瘤的诊断标准有很大的差异。由此欧美与日本的锯齿状腺瘤发生率也有很大的差别，因此癌变率也不同。日本由锯齿状腺瘤发展来的sm癌的报道极少。

关于将锯齿状腺瘤与普通的腺瘤区别分开的必要性，由于诊断标准并不明确有时也将其他的病变一并来诊断了，因此存在疑问的意见也不少。锯齿状腺瘤比普通的腺瘤发病率低，但有报道指出其有恶变倾向，现阶段的治疗方案最好采取与普通腺瘤同样的处理方式。

5、类癌、非上皮性肿瘤

像叙述的一样，类癌或非上皮性肿瘤在普通观察下呈坡度平缓的隆起性病变，但小的病变可呈Is样隆起，需要与腺瘤相鉴别。因为类癌和非上皮性肿瘤的表面都覆盖有正常粘膜，放大观察中呈I型pit，所以可与腺瘤鉴别。类癌随着肿瘤直径的增大，可见散在的I型pit，所以可与腺瘤鉴别。类癌随着肿瘤直径的增大，可见散在的I型pit的开大。那正像谷壳样的形状（谷壳现象）。对笔者所在中心2001年4月-3月的3年间的病例进行病理学检索，

发现粘膜下肿瘤有25例，其中类癌有15例（60%），非上皮性肿瘤有10例（40%）。非上皮性肿瘤中脂肪瘤有4个（16%），平滑肌瘤有3个（12%），恶性淋巴瘤有2个（8%），GIST1个（4%）。大肠的非上皮性肿瘤的发生频率中，脂肪瘤最多，其次是平滑肌瘤，然后依次是淋巴管瘤、血管瘤、神经系肿瘤。笔者所在医院也是脂肪瘤和平滑肌瘤的发生率最高。

消化道类癌的各部位的发生频率依次是，直肠36.4%，胃28.4%，十二指肠16.2%，阑尾7.6%，空肠回肠4.2%，结肠3.3%，食管2.4%，回盲部1.5%，直肠最多。尤其是远端直肠好发，本院确诊的15例病变都位于Ra和Rb。

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