胰腺神经内分泌瘤的定位诊断

胰腺神经内分泌肿瘤（pancreatic neuroendocrine neoplasms,pNENs）原称为胰岛细胞瘤，约占原发性胰腺肿瘤的3%。依据激素的分泌状态和病人的临床表现，分为功能性和无功能性胰腺神经内分泌肿瘤。无功能性pNENs 约占pNENs 的75%~85%，功能性pNENs 约占20%。

手术是pNENs 的主要治疗手段，也是目前惟一可能治愈pNENs 的方法，对于胰腺神经内分泌肿瘤的手术治疗，定位诊断是关键步骤，定位诊断除明确原发肿瘤的部位、大小和数目，同时评估肿瘤周围淋巴结的状态及是否有远处转移，对提高手术成功率具有重要意义。

定位检查常用的手段有：（1）胰腺增强CT 和（或）MRI；（2）内镜超声检查；（3）生长抑素受体显像和68Ga-PET-CT；（4）经皮经肝穿刺脾静脉分段取血；（5）动脉造影；（6）术中超声。

（1）胰腺增强CT 和（或）MRI ：因为CT 具有良好的特异性和灵敏度，对于疑似pNENs 的病人影像学诊断通常应首选CT。pNENs 是典型的富血供肿瘤，在动脉和静脉期都有明显的增强。由于有时出现短暂性增强等不典型的表现，需要制定胰腺专用诊断方案。仔细评估CT检查结果将有助于pNENs 的鉴别诊断。MRI的优点是减少了辐射暴露，在检测较小的胰腺病变和肝转移方面可能比CT 具有更高的灵敏度，MRI也被用于疾病进展的分期和评估。

（2）内镜超声检查( EUS) : 优点是高灵敏度而且可以提供高分辨率的胰腺影像，它可以检测直径＜2 ～ 3mm的病变。因此，对于出现激素综合征提示pNENs但常规影像学检查缺乏诊断证据的病人是非常有价值的诊断方法。EUS 引导的细针穿刺活检(FNA) 可实现组织学诊断并量化肿瘤分级。ENETS 指南建议，对每个NF-pNENs 病人都应进行EUS-FNA检查，以评估的肿瘤分级。

(3) 生长抑素受体显像（SRS）和68Ga-PET-CT：生长抑素受体显像常用于pNENs 成

像，优点是能够获得显示原发灶肿瘤和转移瘤的全身图像，以及能够确定哪些病人适合做肽受体放射性核素( PRRT)治疗。SRS具有较高的灵敏度和特异度，可以作为一种评估疾病临床分期的检查方法，在根治后的影像学随访中具有重大的应用价值。PET-CT68GaPET-CT 成像最近已成为诊断pNENs 的金标准，18F-氟脱氧葡萄糖( ［18F］ FDG) PET-CT 已成为定义肿瘤侵袭性和提供相关预后信息的重要工具。在以下情况中应考虑联合使用68GaPET-CT 和［18F］ FDG PETCT:①初步诊断: 具有中等肿瘤增殖活性的G2 级肿瘤病人中; 肿瘤中存在异质的生长抑素受体( SSTＲ) 表达; 无功能性肿瘤病人出现疼痛和体重减轻等肿瘤相关症状时。②随访期间: 抗增殖药物治疗后对肿瘤重新分期时; 在长期稳定疾病出现进展时; 如果传统影像学评估与临床生化评估之间存在差异。（4）经皮肝穿刺门静脉置管(percutaneous transhepatic portal catheterization, PTPC)分段取血测定胰岛素水平来定位胰岛素细胞瘤体位置，将导管经皮经肝插入门静脉至脾静脉达脾门，然后逐渐后退，每退1cm抽血1次，退至肠系膜上静脉汇合处，再改变导管方向进入肠系膜上静脉分段取血。最后取门静脉主干血，测定各标本中胰岛素含量，其浓度梯度>50%时为阳性。

胰腺神经内分泌肿瘤超声造影表现

注射超声造影剂后，动脉期病灶表现为整体不均匀高增强（A），静脉期（B）及延迟期（C）病灶始终表现为稍高增强

（5）超声造影（contrastenhanced ultrasound，CEUS）：包括常规灰阶超声及超声造影彩色血流成像（color flow imaging，CFI）。同时伴有主胰管扩张是pNET区别于胰腺导管腺癌（pancreatic ductal adenocarcinoma，PDAC）的重要特征之一。CFI显示胰周的血管较满意，但不能显示胰腺病灶的微循环血流灌注特征。第二代超声造影剂是真正的“纯血池”造影剂，造影剂能顺利进入肿瘤的毛细血管网，清晰、准确地显示病灶内微循环灌注情况，有助于胰腺病灶的诊断及鉴别诊断。通过观察胰腺病灶CEUS显示微循环灌注有助于诊断pNET。pNET病灶超声造影常表现为各时相高增强或等增强，而PDAC病灶常表现为各时相均呈整体不均匀低增强；这是由于pNET病灶属于富血供肿瘤，组织中肿瘤细胞丰富，坏死组织及纤维间质成分少，微血管较周围胰腺实质丰富；而PDAC病灶属于乏血供肿瘤，纤维间质及坏死组织成分较多，微血管较周围胰腺实质少。因而pNET病灶在动脉期以高增强为主，静脉期呈高增强或等增强，少部分呈稍低增强，而PDAC超声造影中，自动脉期至延迟期均以不均匀低增强为主。

（6）术中超声（intraoperative ultrasound）：大多数胰岛素瘤是良性和胰腺内的。因为手术在90％病例中是治愈性的，并且术前影像学检查60％病例未被，所以精确的术中定位至关重要。高分辨率实时超声检查的使用促进了术中检测。超声检查有助于准确定位胰岛素瘤的位置，并通过准确记录肿瘤与重要结构的关系来帮助进行手术决策。在手术中应用超声进行诊断及鉴别诊断，1950年，Wild首先将A型超声应用于脑肿瘤的手术中，继而应用于肾结石、胆结石和肝脏肿瘤的治疗中。1964年日本学者研究使用手术专用探头，如“T”形或“I”形探头，频率增高7.5～10.0MHz。这一阶段有以下特点：①应用范围很广，从脑、心脏、腹部扩展到女性生殖系统、眼睛及浅表器官。②排除手术前的各种影像检查及曾经怀疑的病变。③检查手术中视诊、触诊不能发现的深部病变。④判断病变的性质，有无血管和解剖变异。⑤明确病变的性质、范围及与血管的关系。⑥在超声引导下进行穿刺、插管、注药及活检。⑦超声帮助准确定出病变的范围，画出切除的界限。⑧手术结束后，确认手术效果、有无残留病变等。

参考文献

[1] 胰腺神经内分泌肿瘤治疗指南（）《中国实用外科杂志》 年12 月第34 卷第12 期

[2] 胰腺神经内分泌肿瘤综合诊治进展.《临床外科杂志》 年12 月第27 卷第12 期

[3] Carideo Luciano，Prosperi Daniela，Panzuto Francesco，et al．Role of Combined［68Ga］ Ga-DOTA-SST Analogues and［18F］FDG PET /CT in the Management of GEP-NENs: ASystematic Ｒeview［J］. Journal of clinical medicine，，8( 7) : 1032-1043．

[4] 超声造影诊断胰腺神经内分泌肿瘤的临床应用价值.《肿瘤影像学》第27卷第3期

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