口腔不良习惯是影响口腔健康的重要因素之一，咀嚼槟榔是其中的一种，在咀嚼时，槟榔果中释放的槟榔碱能使神经兴奋，产生“提神醒脑”的效果，从而让人“迷恋”，但这一习惯会给口腔各组织造成极大的伤害。本期将带来咀嚼槟榔相关口腔疾病的外科手术治疗。我们后续将陆续推出“槟榔与口腔健康”系列的其他文章，敬请期待~往期请戳：☞咀嚼槟榔对口腔健康的影响☞咀嚼槟榔相关口腔黏膜疾病的诊治——吴颖芳博士编者提示：为展示更多手术细节，文中部分图片未进行处理，请注意。作者：蒋灿华 陈洁中南大学湘雅医院口腔医学中心前言
咀嚼槟榔的习俗最初流行于我国台湾、海南、湖南等省份，但食用的方法存在较大差异。在台湾和海南等槟榔产地，当地人以新鲜槟榔果裹以蒌叶和石灰后食用，而湖南人则习惯食用经多种调味料卤制过的槟榔干果。咀嚼时，槟榔果中释放的槟榔碱能使神经兴奋，产生“提神醒脑”的效果，因而成为当地人喜爱的口嚼零食之一。近年来由于物流经济的发展和人口的流动，干果槟榔成品由于具有容易保存和运输的特点，逐渐在周边甚至更远的省份出现。
然而，早在，槟榔就已被国际癌症研究学会认定为一级致癌物。大量流行病学病例对照研究表明，过度咀嚼槟榔不仅会破坏牙体牙周组织，增加颞下颌关节和消化系统的负担，更主要的是对口腔黏膜的严重损害，包括口腔黏膜下纤维性变（oral submucous fibrosis，OSF）、口腔黏膜白斑、红斑等，甚至导致口腔癌的发生。
OSF是由嚼食槟榔引起的一种慢性、隐匿性且具有潜在癌变可能的口腔黏膜疾病，可发生在口腔的任何部位，以颊、软腭、唇等最为常见。OSF早期无症状或仅有烧灼感，在进食刺激性食物时更为明显，部分患者有自发痛、口干、味觉减退。随后出现口腔黏膜变白变硬，呈板状。晚期患者出现张口受限甚至牙关紧闭，严重影响患者进食、言语等口腔功能。导致开口困难的病理机制是颊部黏膜下固有层胶原纤维异常堆积，黏膜弹性降低，重度患者甚至可在颊部翼下颌韧带前方区域形成纵行的纤维条索，从而限制了下颌运动。
不仅如此，OSF可与白斑、红斑、扁平苔藓等多种口腔黏膜病变并存于同一患者口腔的同一部位或不同部位。有研究者通过调查152位咀嚼槟榔者和137位不咀嚼槟榔者的口腔状况发现，84.4%咀嚼槟榔者患有程度不一的黏膜病变，远远高于不咀嚼者的37.2%。另一项研究则显示，66%的咀嚼槟榔者患有口腔黏膜病变，而不咀嚼者患病率仅1.5%，同时在咀嚼槟榔者的口腔黏膜病变中有超过20%为癌前病变。
OSF 本身是一种癌前病变，与口腔鳞状细胞癌（oralsquamous cell carcinoma，OSCC）的发生密切相关，癌变率达7.6%。在印度、巴基斯坦等国家，由于咀嚼槟榔习惯导致OSF高发，因而口腔癌位居这些地区全身恶性肿瘤发病率首位。4月，中华口腔医学会联合中国疾病预防控制中心共同在湖南省中南大学湘雅医院开展现场调研工作，在口腔颌面外科46病室，50位住院患者有45人患口腔癌，其中44人有长期、大量咀嚼槟榔病史。由此可见，在槟榔产业日益扩张的当下，咀嚼槟榔导致的口腔疾病已成为威胁我国国民健康的一大问题。本文就咀嚼槟榔相关口腔疾病的外科手术治疗做简单介绍。
单纯OSF的外科手术治疗
进行性开口困难是OSF主要症状，亦是大多数患者就诊时迫切希望得到解决但疗效却并不令人满意的临床难题。OSF导致的轻中度张口受限可通过黏膜下注射激素类药物配合张口训练加以改善，对于既往注射治疗无效且已有严重张口受限病例，可考虑手术切除翼下颌韧带处限制运动的纤维条索来改善开口。在纤维支气管镜辅助下经鼻腔气管插管，全麻后以开口器被动打开咬合，此时可见双侧翼下颌前方黏膜张力集中处横行撕裂，遂以此处为中心切除硬化的后颊部黏膜及垂直方向的纤维条索，切除深度应包括黏膜及黏膜下层，到达颊肌表面。随后逐渐增大开口度，同时逐步扩大病变切除范围，切除时需注意避免损伤腮腺导管及其开口。对于阻生或倾斜的上、下颌第三磨牙应予以一并拔除。为了尽量避免术后再次出现张口受限，纤维条索切除后的创面可考虑单纯植皮、口腔修复膜及皮瓣修复。
OSF合并白斑、红斑及原位癌等的手术治疗
咀嚼槟榔者口腔黏膜可同时出现多种类型病损。对于经内科治疗无效的口腔黏膜白斑等具有恶变潜能的病损、红斑或原位癌等恶性早期口腔病损，需手术行局部切除。口腔白斑可考虑先沿病变边缘切除，深度到达肌层，术中送快速冰冻排除恶变可能。对于已经恶变的白斑、红斑及原位癌，应按照恶性肿瘤的手术原则进行扩大切除，以确保有足够的安全边界。当以上病损与OSF同时存在时，OSF 通常无需特殊处理（除前述重度张口受限的情况）。但即使患者无张口受限的症状，由于口腔黏膜弹性下降，创缘收缩显着加剧，常常出现切除后的创面难以直接拉拢缝合的情况，需同期用修复膜或皮瓣行创面修复。OSF癌变的外科手术治疗
OSF明确恶变为口腔癌后即根据肿瘤分期确定相应手术方式，一般包括常规颈淋巴结清扫、原发病灶的扩大切除及创面修复3大部分。颈淋巴结清扫与一般口腔癌处理无异。然而，OSF恶变所致的口腔癌的原发灶处理则较为麻烦，主要有3个方面原因：第一，OSF导致口腔黏膜变硬甚至呈板状，难以通过扪诊确定肿瘤边界，常需扩大安全缘以保证彻底切除病灶。第二，当病灶位于后颊部、翼下颌韧带周围时（较为常见），患者通常会出现张口受限，原发灶容易累及上下颌前庭沟及颊侧牙龈，手术需切除受累的咬肌、翼内肌、上下颌颊侧牙龈、牙齿及部分上下颌骨，遗留缺损较一般口腔癌更大更深。第三，我们研究发现，咀嚼槟榔的习惯及咀嚼槟榔导致的OSF 是口腔多原发癌的重要独立危险因素。对于同时性口腔多原发癌，手术切除常遗留口腔内多个部位甚至穿通性的复杂缺损，创面修复难度也明显增加。此外，口腔黏膜纤维化改变的同时，也会伴随着黏膜下血管的闭塞和血运的变差，创面愈合能力明显下降。
口腔颌面部缺损的修复方法
脱细胞真皮基质口腔修复膜
对于小而浅表的口腔创面，可采用脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）口腔修复膜直接覆盖修复。ADM 口腔修复膜作为一种生物修复材料，应用于口腔医学领域已有多年。由于去除了可诱发宿主免疫排斥反应的细胞成分而保留了细胞外基质，为自体细胞的长入及快速血管化提供了良好的支架，其生物相容性较好，愈合能力强，可直接用于口腔黏膜浅表缺损的修复。手术后患者开口度明显改善，且修复后术区色泽、质地与周围组织基本一致，移行平滑，无供区损伤，易于为患者所接受。ADM 口腔修复膜用于修复OSF创面的远期结果表明，即使配合高强度的后期开口训练，术后主动开口度仍略小于术中被动开口度。由此可见，尽管ADM 修复膜有助于减少创面瘢痕形成，但由于基底缺乏组织支撑，仍存在不同程度的收缩问题，且与创面深浅、范围等相关。
局部组织瓣修复
口腔颌面部缺损常用的局部组织瓣主要包括颊脂垫瓣、鼻唇沟皮瓣、颏下岛状瓣等，可用于改善OSF 导致的张口受限及其他类型的中小型口腔缺损。颊脂垫瓣早在1977年就被应用于口腔缺损的修复。对于OSF切除后创面，因其位置恰好临近后颊部，颊脂垫瓣制备完成后可以直接带蒂转移至缺损，技术简单，且切口全部位于口腔内，术后不遗留瘢痕，面颊部无凹陷。颊脂垫瓣覆盖创面后能形成良好的受植床，适宜黏膜上皮爬行覆盖。其缺点是颊脂垫远期萎缩率高，可能造成张口受限的复发。鼻唇沟皮瓣也是口腔颌面部缺损常用的修复方法之一，主要由面动脉系统轴形供血，血运可靠。在OSF 的手术治疗中，通常采用蒂在下型或蒂在中间型的延长型鼻唇沟皮瓣，呈长条形，经隧道到达口腔内翼下颌韧带缺损处，皮瓣供区直接拉拢缝合，瘢痕隐蔽于鼻唇沟内。由于皮瓣携带丰富的皮下组织，愈合后远期收缩情况优于颊脂垫皮瓣，但皮瓣在口腔内的舒适度较差，且由于增加了口外切口，术后面部遗留瘢痕影响美观，对外貌要求高的患者可能难以接受。颏下岛状瓣由颏下动脉（面动脉分支）供血，且可制备成穿支皮瓣形式，即颏下动脉穿支皮瓣。由于血管蒂部较长，该皮瓣可用于颊、舌、口底、牙龈等部位的中小型口腔缺损。有印度学者采用双侧颏下岛状瓣修复OSF瘢痕切除创面，术后患者张口得到较好恢复。应用于口腔癌的修复时，应采用颏下动脉穿支皮瓣，尽可能剔除浅筋膜层组织，以减少颏下区受累淋巴结随皮瓣转移至缺损的风险。供区位于颏下区，较鼻唇沟皮瓣更为隐蔽，美观效果更好，对于女性患者和老年颏下区皮肤松弛的患者更为适用。其缺点是对于男性胡须茂盛的患者，术后会出现口腔内皮瓣上毛发生长难以进行修剪，口腔异物感较重。
血管化游离皮瓣移植
对于缺损大而深、无法适用上述局部皮瓣修复时，需采用血管化游离皮瓣修复，其中以股前外侧穿支皮瓣和前臂桡侧皮瓣应用最多。前臂桡侧皮瓣质地软而菲薄，血管粗大恒定，易于制备。切取前臂该皮瓣需牺牲前臂的一条主要供血动脉，供区损伤较大，植皮后美观效果不佳，与“关爱供区”和“皮瓣经济学”理念相违背，临床应用已在逐渐减少。取而代之，股前外侧穿支皮瓣逐渐成为当下主流的血管化游离皮瓣。其优点包括：①仅切取穿支而不携带深筋膜，能很好地保存深筋膜及肌肉，供区损伤小；②旋股外侧血管较为恒定，管径较粗大且与颈部受区相匹配；③皮瓣可切取面积大，宽度在8 cm 内时供区可以直接拉拢缝合，无需植皮；④设计灵活，存在多个穿支，皮瓣可以制备成分叶、嵌合、联体、flow-through 等多种特殊形式，能满足大多数口腔颌面部缺损的修复需求。典型病例见图1~3。
图1 男性患者，左颊癌复发合并重度OSF引起张口受限，术前开口度1 mm
图2 A为切除右颊部OSF纤维条索后创面。B为左颊癌切除后洞穿性缺损。C为股前外侧皮瓣设计。D为切取完成的一蒂三岛股前外侧皮瓣，a、b、c 分别代表远心端、中间及近心端皮瓣，细箭头指示穿支，粗箭头指示血管蒂主干。E为皮瓣与颈部受区血管吻合后。F为a、b、c三块皮岛分别用于修复右颊、左颊、左面部创面，粗箭头指示血管蒂主干（注：如需原图进行学术交流，请加客服小今，微信号：jinrixiaojin）
图3 术后2周（A）及术后2月（B）时张口度分别为23 mm及20 mm血管化游离皮瓣需行显微血管吻合，皮瓣坏死风险大，制备技术难度高，手术时间长，对于全身基础情况不佳及受区血管条件差的患者需谨慎。对于已经患病的人群，我们提倡尽早就诊接受及时、正确的治疗，早期的干预可以有效改善患者预后、提高远期生活质量。近年来咀嚼槟榔逐渐普遍，口腔癌的高发趋势也在向全国蔓延，更有年轻化趋势，防控形势十分严峻。作为可预防的疾病，纠正咀嚼槟榔的不良生活习惯可以在一定程度上减少OSF 及口腔癌的发生。因此对民众进行教育宣传非常必要。同时，也需开展基于全国大范围流行病学调查和相关基础科研，以期在为患者提供治疗的基础上，更为有效地达到降低口腔癌发病的目的，减轻国家的经济、医疗负担。
作者简介
蒋灿华教授蒋灿华，教授，主任医师，博士生导师，中南大学湘雅医院口腔医学中心主任。湖南省口腔医学会副会长兼口腔颌面外科专委会主任委员，湖南省医学会显微外科专委会副主任委员，湖南省抗癌协会头颈肿瘤专委会副主任委员，中华口腔医学会口腔颌面外科专委会委员，中国抗癌协会头颈肿瘤专委会委员，中华医学会显微外科分会委员。主要从事口腔颌面及头颈肿瘤的基础与临床研究，发表论文120余篇，其中SCI论文40余篇，副主编或参编专着10余本。
陈洁陈洁，博士，中南大学湘雅医院口腔颌面外科住院医师，美国哈佛大学麻省总医院访问学者。主要从事口腔颌面部肿瘤的基础与临床研究，发表论文20余篇。
来自《中国医学论坛报·今日口腔》
第295期08~09版
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（本期编辑：CMT零一）
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