来源 | 骨今中外
文 |Dr_林
原文标题：Open Reduction and Internal Fixation of Fractures of the Proximal Part of the Humerus
原文作者：C. Spross, MD, P. Grueninger, MD, S. Gohil, MD, and M. Dietrich, MD
原文出处：doi:10.2106/JBJS.ST.N.00106 , 5(3):e15
骨折复位
肱骨外科颈骨折（Neer两部分骨折）
根据骨折内翻移位程度，股骨外科颈压缩性骨折也可选择保守治疗。对于内翻移位型骨折和肱骨头移位超过50%的骨折，笔者建议选择ORIF（图8）。这类骨折的治疗要点在于恢复并固定内侧距，预防术后发生内翻塌陷。
图8: 68岁患者发生肱骨外科颈两部分骨折，骨质较差，活动要求高。A-保守治疗时骨折情况；B-发生内翻再移位。
将软组织向外侧分离，显露肱二头肌沟。肱二头肌沟是解剖复位的标志，可用于纠正旋转畸形。移动上肢，直至肱二头肌沟对线，即恢复肱骨旋转对线。
提拉上述肩袖的缝线束使肱骨头恢复到正确位置上。
从近端向远端或反向插入克氏针临时固定，但必须确保克氏针不会影响到钢板的放置。
C臂下确认内侧距是否恢复。如果内侧距发生压缩，无需处理即可，因为恢复其解剖结构有可能增加骨折不稳定的风险（图9）。
图9：用克氏针临时固定骨折块。
插入钢板，用克氏针临时固定钢板位置（图10）。
图10：插入钢板。
在钢板长孔用皮质骨螺钉把钢板固定在肱骨干上，间接复位骨折（图11）。
图11：用皮质骨螺钉把钢板固定在肱骨干上。
拧入锁定螺钉固定钢板和骨折部位（见后面步骤6）（图12）。
图12：锁定钢板固定肱骨近端内翻型骨折。
考虑到肱骨头有可能发生二次内翻移位，因此，笔者建议把固定大结节的缝线束绑在钢板上，起到张力带的作用。
肱骨头外翻压缩性骨折（Neer三部分或四部分骨折）
肱骨头外翻压缩性三部分或四部分骨折更适合ORIF。然而，当骨折累及解剖颈时，就可能需要进一步分离软组织，才能获得充分显露。为了减少软组织损伤，就需要用到两个手术窗：第一个是在肩袖间隙，另外一个是在肱骨大小结节间骨折线的外侧（图7）。
图7：通过缝线固定肱骨结节，打开肩袖间隙和肱骨结节间的手术窗。
第一个窗的建立：用硬组织剪从肩胛下肌止点处切开肩袖上方（打开肱二头肌长头肌腱支点），向喙突基底部方向分离长头肌腱。
术中为了更加充分的暴露，可以从起点处切断肱二头肌长头。对于年龄超过50岁的患者，笔者建议手术最后应行二头肌肌腱缝合术（可用锚钉固定在肱二头肌间沟、靠近胸大肌止点处）。
第二个窗的建立：肱骨大小结节间骨折线常位于二头肌间沟稍外侧，大小结节在这个位置是分开的，因此旋肱前动脉的前外侧分支是完整的（图7、13A和13-B）。
图13:A-肱骨近端外翻压缩性骨折的三维重建图。
图13：B-轴位CT示肱骨头压缩部位与小结节的相对位置。
通过第二个窗，用钝的骨膜剥离器轻轻提起肱骨头，纠正外翻移位（13-C和13-D）。
图13：C-术中正位片。
图13：D-Cobb拉钩置于结节间的骨折线间，可用于复位肱骨头压缩性骨折。
切忌纠正过度，把肱骨头的外翻移位纠正成内翻移位。
一旦纠正好肱骨头的位置和高度后（相对于大结节），同时拉紧肩胛下肌、岗下肌和小圆肌的缝线闭合第二窗。
用1.6mm克氏针（或由前往后用小骨块螺钉）把大结节固定在肱骨头上，这样就转换为肱骨外科颈两部分骨折（图13-E）。
图13：E，F-钢板用于支撑大结节，通过皮质骨螺钉把钢板固定到肱骨干上。
插入钢板支撑起肱骨头，纠正剩余的外翻畸形。
一般将钢板置于外侧（距离肱骨大结节顶点8mm远），避免撞击症。
在肱骨干上钢板近端的长孔钻孔置入皮质骨螺钉。当钢板仍未贴合肱骨干时，可用长螺钉行双皮质固定（图13-E）。当钢板固定稳定后，可将长螺钉更换掉。
拧紧皮质骨螺钉，使肱骨近端进一步内翻复位（图13-E、13-F和14）。
图14：锁定钢板螺钉导向器。
拧入锁定螺钉（见下篇“内固定”）。
肱骨头不稳定性内翻移位性骨折（Neer三部分或四部分骨折）
内翻移位性三部分或四部分骨折比外翻压缩性更不稳定，所以内侧距复位很难或几乎不能。因此，对于大于70岁的老年患者，肩关节置换术的适应症应放宽。对于年轻患者，可以先尝试行ORIF，半肩关节置换术作为备用方案。
与外翻压缩性骨折一样，先建立第一个手术窗，显露肩关节和判断肱骨头移位情况。
在三部分骨折中，肱骨头骨折块紧贴大结节或小结节。利用第二个手术窗，可以充分暴露和把肱骨结节复位到肱骨头上。
在四部分骨折中，如果不损伤软组织，是很难将肱骨大小结节复位到肱骨头上的。（后续步骤是笔者介绍如何复位的经验。）
首先将大结节和/或小结节解剖复位，用克氏针临时固定，这样就变成简单的肱骨外科颈两部分骨折。后续的步骤就与前面肱骨外科颈骨折的一样。
肱二头肌间沟是纠正旋转畸形的标志，通过旋转上臂使得肌间沟对线，即可纠正旋转畸形。
由肱骨干前方向肱骨头骨折块插入1.6mm克氏针，将后者固定在肱骨干上（图9）。
如有需要，可经过钢板再用克氏针固定骨折块（图10）。
术中很难解剖复位内侧距，只能通过过度纠正的压缩性内侧距来预防二次内翻移位（图11）。最后，打入锁定螺钉（见下篇“内固定”）。
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