刚刚过去的4月15日是全国抗癌日，今天让我们走进血液科去会诊一类特殊的高尿酸血症和痛风人群——肿瘤溶解综合征（Tumor Lysis Syndrome，TLS）。
很多人可能是第一次听说这类疾病，这究竟是怎么样一类疾病？与高尿酸血症和痛风间又存在怎样的关系呢？
肿瘤溶解综合征是某些肿瘤或白血病对化疗药物特别敏感的肿瘤细胞经化疗后大量溶解破坏，快速释放出细胞内物质，导致代谢异常、电解质紊乱而发生的一组症候群。主要代谢异常包括高尿酸血症、高磷血症、高钾血症、低钙血症以及代谢性酸中毒，严重时可出现急性肾功能衰竭，部分患者可突然死亡。
尿酸，你从哪里来
上个月笔者谈到无症状高尿酸血症，写到导致血尿酸升高的因素部分提到“淋巴增生性疾病、骨髓增生性疾病”，这常见于白血病、骨髓增生异常综合征等血液系统疾病，临床在治疗这类疾病过程中会使用化学药物疗法来杀灭肿瘤细胞。但在化疗后，会导致大量肿瘤细胞溶解，肿瘤细胞内的大量核酸分解代谢而使尿酸生成突然增多，释放入血导致急性高尿酸血症，进而诱发急性痛风性关节炎。
图1 尿酸生成示意图
*图片来自《中国高尿酸血症相关疾病诊疗多学科专家共识》
尿酸，你要去哪里
无处安放的血尿酸，大部分是通过肾小球滤过经尿液排出体外，但是当尿pH值降低时，尿酸很少溶解，而是以尿酸结晶等分子形式存在，尿酸结晶容易在肾集合管、肾孟、肾盏及输尿管迅速沉积、导致严重尿路堵塞，致少尿、无尿，最终发生急性梗阻性肾功能衰竭,如不及时抢救，病情进一步恶化可危及生命。
除了大部分经尿液排泄外，尿酸结晶还会进入屏障薄弱的关节、韧带、肌肉、皮肤中，并长时间积累沉积下来，进而在关节内和结缔组织中产生无菌性炎症。临床表现为痛风性关节炎、痛风石，如果痛风石破溃，容易继发细菌性感染。
怎么预防与治疗
01肿瘤治疗前无高尿酸血症的患者
TLS临床症状可自发发生，也可在肿瘤化疗开始后12-72小时内发生，需及时识别，然后积极进行治疗。TLS最常与非霍奇金淋巴瘤（NHL）有关，特别是Burkitt淋巴瘤/白血病，以及其他血液恶性肿瘤，如急性髓系白血病（AML）和急性淋巴母细胞白血病（ALL），对于上述高发肿瘤类型在进行化疗治疗前必须进行针对性的风险评估[1]（1B级）：
图1 实体瘤、骨髓瘤和慢性白血病的TLS风险评估。大多数实体瘤是低风险疾病，对化疗敏感的块状实体肿瘤是中等风险疾病。肌瘤是LRD。慢性白血病的风险分类因白血病类型和治疗策略而异。
图2 急性白血病的TLS风险评估。急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病的分类取决于白细胞计数和乳酸脱氢酶(LDH)水平，Burkitt淋巴瘤/白血病总是被归类为HRD。LRD：低风险疾病；IRD：中风险疾病；HRD：高风险疾病。
图3 淋巴瘤的TLS风险评估。某些类型的LYM-淋巴瘤总是被归类为LRD，而Burkitt淋巴瘤/白血病和淋巴母细胞淋巴瘤的分类取决于疾病的分期和乳酸脱氢酶（LDH）水平。其他类型的淋巴瘤按患者年龄、疾病分期、肿瘤肿块和LDH水平分类。WNL：在正常范围内；ULN：正常上限；LRD：低风险疾病；IRD：中等风险疾病；HRD：高风险疾病。
02肿瘤治疗前已有高尿酸血症的患者
高尿酸血症是发生TLS的独立危险因素，其他危险因素还有既往已存在慢性肾病和高龄，以及高活性的周期特异性化疗药（阿糖胞苷、依托泊苷、顺铂）。
图5 嘌呤的分解代谢和降尿酸药的作用机制
针对高尿酸血症的治疗，别嘌醇是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，其作用是防止肾小管中尿酸晶体的形成，但不影响已经沉积的尿酸的分解。因此，别嘌醇虽然在预防TLS有用，但在已发生的TLS中却不是首选药物[2]。与别嘌醇相比，拉布立酶是一种重组尿酸氧化酶，它直接代谢尿酸到更易溶解的化合物尿囊素。因此，拉布立酶可以比别嘌醇更快地分解尿酸沉积物和降低尿酸水平。任何作为预防措施使用别嘌醇的患者，如果他们发展为临床TLS，则应改用拉布立酶。特别提醒以前对拉布立酶有过敏反应的以及G6PD缺乏症的患者应该禁用。在这些患者中，别嘌醇应该继续，而且必要时应给予血液透析治疗。
总 结
如今肿瘤的发病率在逐年增高，高尿酸血症不仅仅出现在内分泌代谢科与风湿科，全院与肿瘤相关的科室均可出现，因此，加强对高尿酸血症的管理，同时应加强各个科室医生的重视，针对肿瘤患者应及早识别，及早预防，及早治疗，这样才能避免严重TLS发生。
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