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风湿免疫病临床思维：一个诊治疑难病的法宝
杨岫岩（中山大学附属第一医院风湿免疫科创始人，原风湿免疫科主任）
在医学领域里，大家已经逐渐地认识到了，风湿免疫科是诊治疑难病的学科。因为它有一个与其他学科不同的临床思维模式。
1. 风湿免疫科是诊治疑难病的学科
为什么风湿免疫病常常让各个学科的医生深感困惑？几个方面的原因：
一是这个学科的名字和疾病种类很特别，导致社会和许多医生对风湿免疫科“一头雾水”。
以前，人们错将它当作一个治疗“天气变化腰酸腿疼”小科室，认为风湿科可有可无，无关紧要，所以这个学科一直在被边缘化中艰难地发展起来。
其与众不同还在于学科的命名。临床各个专科多是以解剖学系统命名，如心脏科、呼吸科、消化科、骨科；也有以病因学命名，如感染科、烧伤科。而风湿科很特别，它跟“风”和“湿”并没有关系，而是跟免疫性炎症有关。
国际医学领域上普遍称之为风湿病学（rheumatology）。而在国内，为了让大家能“顾名思义”知道它是治疗免疫病的学科，普遍称为“风湿免疫学科”。但官方名称还是与国际吻合，如中华风湿病学杂志、中华风湿病学会等等，并没有冠以“免疫”二字。
二是免疫致病非常复杂。
人体任何组织、任何脏器都有可能成为免疫攻击的靶点，这就注定了风湿免疫病是累及多系统的疾病。可以多个系统同时起病也可以单个系统起病；在同一个病人身上，可以一些系统病变在好转，而另一些系统损害在加重；有些病变可以呈自限性好转，更多的是慢性迁延不愈，或者波动性时好时坏，还有一些则快速或顽固性进展，导致来不及诊断，或药物还来不及起效，病变就已经危及生命。其中的奥秘让其他学科医生，固有的思维模式难以理解。
三是风湿免疫病只有“分类标准”，没有“诊断标准”。
虽然红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊椎炎、痛风等等，是“可以叫得出名字”的疾病，但这些疾病都是只有“分类标准”，没有“诊断标准”。不像其他学科的疾病，依靠某个检查就可以“确诊”，如病理看到癌细胞就可以确诊某肿瘤。
各种风湿免疫病之间常常在临床症状、化验指标、病理所见等方面相互重叠，又没有一个明确的分界线。一个病人可以同时符合多个疾病的标准，也可以多个标准都“挨边”，但严格起来又不符合任何一个标准，导致难以下诊断。
常常见到，一个病人在这个医生手上诊断为红斑狼疮，到另一位医生手上又诊断为干燥综合征，搞得病人忧心忡忡：“究竟哪个医生是对的？”实际上，二个医生的诊断都是正确的，都没有误诊误治，只是考虑问题的侧重点有不同，把握的尺度有所区别而已。
在风湿免疫病诊断中，还有许多含含糊糊的诊断，如混合性结缔组织病、重叠综合征、未分化结缔组织病、未分化脊柱关节病、未分化关节炎、未分化血管炎……。
还有许多的病症，医生只知道其为“免疫相关的炎症”却喊不出它的名字，属于“无名氏疾病”或“未命名疾病”，这让医生如何下诊断？又如何下药？
2. 风湿免疫科的诊治思路有别于其他学科
风湿免疫病围绕着“免疫性炎症”这个核心，其诊治思路有别于其他学科。体现在几个方面：
一是风湿免疫病没有固定的治疗方案。
多数风湿免疫病没有行之有效的具体治疗方案，只有治疗策略，就是“达标治疗（T2T）”。
每一个病人都需要根据其当时的具体情况，确定一个诱导治疗的初始方案，然后根据其治疗反应，调整至更合适的用药组合，再根据其病情好转的情况逐渐调整和递减治疗强度，最后有一部分病人可以达到“零激素”，甚至“零用药”状态。药物递减的顺序是：先递减控制炎症的药物（激素、非甾体抗炎药等），后递减缓解疾病的药物（免疫抑制剂和慢作用药）；病情稳定后，需要权衡利弊地先把副作用大的替换为副作用小的药物（如环磷酰胺替换为甲氨蝶呤）。
风湿免疫病的治疗不存在“需要多少个疗程”或“疗程多长”的问题，治疗强度随着疾病的缓解而逐渐递减，用尽可能低强度的药物维持其长期缓解。低到什么程度？个体差异，有人需要长期用药维持，有人可以达到“无限低剂量”用药，即“零用药”。
二是风湿免疫病的“同病异治与异病同治”。
同病异治与异病同治是传统医学的辩证思路，却可以在风湿免疫科被发挥得淋漓尽致。
因为大多数风湿免疫病具有高度的异质性，以红斑狼疮为例，轻者甚至不需用药，只要医学随访；重者可能来不及诊断或等不到药物起效，就已经危及生命。因为“异质性”所以需要“同病异治”。如果用一个标准的用药方案来治疗所有红斑狼疮，势必导致一半的病人用药不足，另一半的病人过度治疗。
“异病同治”的思路，是源于各种风湿免疫病具有共同的病理特征“免疫性炎症”。其治疗思路和具体药物都是围绕着免疫抗炎，基本相同。例如，红斑狼疮与血管炎的治疗思路和具体用药并没有区别，类风湿关节炎与脊柱关节病的用药也是大同小异。所以风湿科医生常常自我调侃“我们误诊不误治”，把一例血管炎误诊为红斑狼疮，并不会耽误疾病的治疗。风湿免疫科用药的强度取决于病变的程度、损害的部位和预后，而不一定纠缠于一个诊断。
三是在风湿免疫科，“确诊下药”并非天经地义。
人类治疗疾病“确诊下药”是天经地义的原则，不确诊如何能盲目下药？“不确诊就下药”多会被视为“荒唐”行为！所以人们患病之后总是要追求一个“确诊”。可是，到了风湿免疫科，并非每一个病例都能被“确诊”。
在风湿免疫科，有一种情况是“误诊不误治”。各种风湿免疫病的分类标准，其敏感性和特异性都是在百分之九十左右。换句话说就是100个被“确诊”为红斑狼疮的病例中就有好几个是被“误诊”的。大家不必为此而担心，因为符合了红斑狼疮的标准，即使不是红斑狼疮，也是类似的免疫性疾病，按红斑狼疮治疗没有错。
另一种情况是“未确诊也能下药”。只要是明确了疾病的性质是“免疫性炎症”，没法下一个确切的诊断也可以用药。风湿免疫病的经典诊断中就有许多的“未分化……”，还有许多“未命名疾病”、“无名氏疾病”。
就像“IgG4相关疾病”是一个并不罕见的疾病，可是等到前后人类才认识它，才获得命名，在获得命名之前，是非常疑难的“无名氏疾病”。名字都没有的疾病，叫医生如何能够“确诊”？但是，聪明的风湿免疫科医生们很早以前就能够运用“非感染非肿瘤性炎症”的思路，对这些“无名氏疾病”给予恰到好处的治疗，而不至于为了追求一个“确诊”，而让病人坐以待毙。
按照历史唯物主义的观点，“IgG4相关疾病”肯定不会是人类历史上的最后一个被命名的疾病，将来还不断地会有“未命名疾病”被认识和命名，“非感染非肿瘤性炎症”的思路将继续为这些“无名氏疾病”的诊治提供有效的诊治思路。
3.风湿免疫科的临床思维：非感染非肿瘤性炎症
人类的疾病大多数与炎症相关。理化因素导致的炎症显而易见，除此之外的炎症包含三大原因：感染性炎症、肿瘤性炎症、免疫性炎症。
有史以来人类对感染性炎症的认识比较充分。一见到炎症，首先考虑感染，“消炎药”成了抗生素的代名词。所以一个以炎症为特征的疑难病例，各科室都会在感染方面充分寻找证据，并使用各种抗生素。如果这个病例是非感染性炎症，这些检查都没有阳性报告，这些治疗都不能获得疗效。
一个影像学显示肿瘤，可是病理检查却找不到肿瘤的证据，而是炎症，再做各种免疫组化、各种染色、基因重排……，还是不能诊断肿瘤，这就成了肿瘤科的疑难病例。这个时候对该炎症性肿块，就需要根据病史、临床症状、病理描述、实验室检查等，鉴别其是感染性还是非感染性。
发热查因是医学难题，如果围绕着感染性发热、肿瘤性发热或免疫性发热三大原因进行排查，思路就会清晰很多。感染有各种检查和抗生素的治疗效果去支持诊断。肿瘤有病理学的证据判断其是与否。免疫性炎症却无法通过实验室检查去断定它，因为只有少数几个风湿免疫病（ANA相关结缔组织病、ANCA相关性血管炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎等）有实验室标记物阳性来支持诊断，大多数免疫病并没有实验室的阳性指标。这就我们常说的“实验室检查全部阴性也不能够排除风湿免疫病。”这种没有一个客观证据，只靠临床经验，综合临床特征和分类标准，进行推断性诊断的风湿免疫病，的确给临床医生造成很大的困惑。
在长期的临床实践中，面对这种困惑，我们采用排除法：一个炎症性疾病，如果没有显而易见的理化因素，又基本上排除了感染性炎症和肿瘤性炎症，剩下的就有很高的概率是免疫性炎症。中山大学附属第一院是华南地区的龙头医院，汇集了许多非常疑难的病例，我们得益于这个平台。在1990年代开始我们逐渐形成了这种思路，并救治了许多这类的、非常疑难的病例。
为了帮助医学领域的同行们掌握这样一个诊治疑难病的诀窍，让更多的疑难病人获得救治，我们将其具体化、概念化，提出了“非感染非肿瘤性炎症”的思维模式。先后发表在《广东医学》（）、《新医学》（）、《中华内科杂志》（）、《中华医学杂志》（和）。而今“非感染非肿瘤性炎症”这样一个疑难免疫病的诊治思路，在全国风湿免疫病学界已经家喻户晓。
风湿免疫科疾病虽然非常复杂疑难，但如果掌握了这类疾病的特征和规律，建立了风湿免疫科特有的临床思维模式“非感染非肿瘤性炎症”，即刻变得非常简单。那些多家三甲医院多个学科反复会诊，连诊断都“摸不到门”的疑难病例，到了风湿免疫科医生手上，常常变成“小菜一碟”，轻易就可获得可预见性的疗效。
这就是风湿免疫科的特殊所在、魅力所在！
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