胰头癌作为一种实体癌症，争取肿瘤的手术完全切除是唯一治愈手段。不过手术有一定的使用条件，一般来说，早期手术的治疗效果较好；除此之外，许多患者也因为其自身原因（如肿瘤位置、大小、形态或者患者本身身体因素，如体质虚弱、并发症）等因素而不能进行手术或者手术效果不佳。另外，手术后可能仍然有残留的癌细胞，已经发生微小转移的病灶也未能去除，所以为了提高疗效，减少复发转移，术后仍应配合放化疗等综合治疗。福建省立医院基本外科黄东航
（一） 手术治疗
胰头癌转移范围广泛，方式多样，涉及许多重要脏器、血管，手术难度很大，临床上最常见的病理Ⅲ期、Ⅳ期的患者无论何种术式死亡率都相当高，预后很差，成为外科亟待解决的难点之一。 胰头癌常用手术方式有经典的胰十二指肠切除术、胰十二指肠切除加区域性淋巴结廓清术、改良扩大根治术、保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)、全胰切除加淋巴结清术以及姑息手术。1、胰头十二指肠切除术(PD)是胰头癌的首选根治性切除术式，由Whipple在1935年首创。虽在以后的年间，不少学者在关于切除后消化道重建方面作了许多改革，但至今仍习惯地把胰十二指肠切除术简称为Whipple术。
适应症：对一般状态好，无肝转移、无腹水、癌肿末浸润周围血管的胰头癌均适于行PD 。
2、全胰切除术(TP)
适应症：癌肿波及全胰，无肝转移及腹膜种植者为全胰切除术的绝对适应症。全胰切除术的优点，除了彻底切除胰内多种病灶外，还使清除胰腺周围淋巴结更为方便和彻底。全胰切除术后不再存在胰-空肠吻合，可完全避免胰瘘的产生。但全胰切除术后也有不少问题，可发生继发性糖尿病及消化吸收障碍，终生需要应用胰岛素及消化酶治疗，故应严格掌握其适应症。因此，行TP时不能只凭胰腺病变局部情况来决定，更重要的是要考虑到病人对疾病的认识程度，病人及家属对术后出现糖尿病是否充分理解，能否自行注射胰岛素，家属能否协助管理糖尿病，以及经济状况等。只有具备上述条件才能决定行TP。
3、胰体尾部切除术(DP)
适应于胰体尾部癌无转移者。连同脾脏、胰体尾部肿瘤及周围淋巴结一并切除。手术操作简单，手术并发症少，手术死亡率低。胰体尾部癌多在发生腹部包块或腰背部疼痛时才被确诊，多属中晚期癌。能作根治性切除者不到5％。由于切除时已有胰外转移，故术后生存期常不满1年。
4、保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)
PPPD仅适用于壶腹癌、较小的胰头癌，十二指肠球部及胃幽门部无癌直接浸润、胃周围淋巴结无转移者。
5、合理选择解除黄疸的姑息性手术方式
由于胰腺位置深的解剖特点，胰腺癌早期症状比较隐蔽，缺乏早期诊断方法，多数患者就诊时已属中晚期，根治性手术切除率低，无法切除者占相当大的比例。对于这部分病人，外科姑息性手术治疗仍是目前最主要的治疗手段，姑息性手术治疗的目的主要是：（1）解除胆道梗阻；（2）解除十二指肠梗阻；（3）控制和减轻疼痛，起到改善症状，提高生存质量和延长生命的作用 。因此，选择合理的姑息性手术术式对中晚期胰头癌治疗十分重要。
临床上用于中晚期胰头癌解除黄疸的常用手术方式包括胆肠吻合术、胆管内支架支撑术和胆道外引流术等。胆肠吻合术是目前最为常用的手术方式，其中包括胆囊空肠吻合术（CJS）和胆管空肠吻合术（HDJS）两大类：
（1）胆囊空肠吻合术（CJS），因操作简单、手术时间短、损伤较小而成为最常采用的术式，但CJS有不足之处：①约10%病人胆囊管开口于胆总管下端，靠近十二指肠，易被肿大的肿瘤和转移的淋巴结压迫而致梗阻；②有时术中难以确定胆囊管是否通畅，需经术中造影才能确定，较为费时；③当胆囊有炎症、结石嵌顿、不充盈或无功能时不适宜行此手术；④胆囊管引流胆汁相对不畅、术后复发性黄疸和胆管炎的发生率显着高于胆管空肠吻合术（HDJS）。
Rosemurgy等综合8篇文献资料显示，CJS和HDJS缓解黄疸立即成功率分别为89%和97%，黄疸复发或胆管炎发生率分别为20%和8%。因此，认为目前临床上一般最好少使用CJS，而应尽量使用HDJS。
（2）胆管空肠吻合术（HDJS）。原因是：一方面，肝总管-空肠吻合的吻合口位置更高，不易被肿瘤侵犯或压迫，而且可以提供一个更大的吻合口；另一方面，Roux-en-Y形吻合可以明显减少返流性胆管炎发生率，从而减轻对肝脏损害。
Tanapa等总结了9807例胰腺癌资料：HDJS手术死亡率已由34%降至7%，术后生存期由不到5.7个月增至9.2个月；而CJS手术死亡率由17%仅降至10%，术后生存期由4.7个月仅增至6.7个月。另外，HDJS是直接对肝（胆）总管进行引流，不但减黄有效率高，而且术后远期复发黄疸和胆管炎发生率较低，也说明HDJS的疗效明显优于CJS。
（3）胆道内支架支撑为
（4）胆道外引流术，即胆囊或胆总管造瘘，或经皮肝穿刺内胆管置管外引流术。减黄短期效果显着，但大量胆汁丢失，造成严重水、电解质平衡，患者生活质量差，现已很少使用。
（二）放射治疗
胰腺癌放射治疗的瘤死量偏高，而胰腺周围如胃、小肠、肝、肾、脊髓等的放射耐受性偏低，给放射治疗带来不利。近年来，随着术中放射治疗及在CT精确定位下作治疗计划的多野体外放疗的开展，放射治疗已成为胰腺癌治疗的主要手段之一,
术中放疗用10～20MV高能电子线，在充分显露肿物、尽可能切除肿瘤、移开周围正常组织情况下，准确将相应限光筒置于肿瘤上，术中一次大剂量照射15～25Gy，照射时间约4～6分钟。体外放疗主要用于术前及术后(包括术中照射后的体外追加放疗)，也用于晚期胰腺癌已不宜手术的姑息性治疗。用CT精确定位作放射治疗计划，使胰腺癌病变部位得到高剂量照射，周围正常组织得到较好的保护。用10mVx线，腹前一野加两侧野等中心照射，每次180～200cGy，每周5次，剂量40～60Gy/4～6周，可连续治疗，也可分段治疗。
放疗为利用射线对癌细胞进行杀伤，也对身体有损伤作用，辅以中药真情散治疗来保护正常细胞，每日三次。
（三）化疗
胰腺癌的化疗问题长期以来并没有引起临床医生的足够重视，与其他肿瘤相比，胰腺癌的化疗效果不能令人满意，这主要有两方面原因：一方面是由于肿瘤的生物学特性对化疗不够敏感，同时在研究中没有理想的观察指标，因此临床医生往往对此兴趣不大；另一方面，胰腺癌病人常常表现为恶心、呕吐、厌食、体重减轻和吸收不良，因此很难耐受系统的化疗。
1、胰腺癌的系统性化疗：目前对胰腺癌较好的化疗药物有吉西他滨（健择）、5-Fu等。很多文献报告了对胰腺癌进行联合化疗的临床实验，效果较好的联合化疗方案主要有：5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(链脲菌素)，5-Fu＋ADM十MMC。这些联合化疗方案的敏感率可达到40％左右，明显高于单剂化疗的效果，病人的生存期亦显着延长。
2、胰腺癌的区域性化疗
胰腺癌的区域性化疗，就是通过胰腺主要的供血动脉，给予高剂量的化疗药物。其理论依据主要是：
（1）目前系统性化疗效果较差的原因可能与全身用化疗药物时，进入胰腺癌组织的药物太少有关，而通过区域性化疗可以使高浓度的化疗药物直接进入胰腺癌组织；
（2）系统性化疗时由于化疗药物全身的毒副作用限制了化疗药物的用量，而区域性化疗药物首先作用于胰腺癌组织，可明显减少全身的毒副作用，并因此可以增加化疗药物的用量。总之，通过区域性化疗可以使化疗药物更有针对性，并可增加化疗药物的用量，提高了化疗的效果，同时可明显减少化疗药物的毒副作用。
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