超声引导下椎管内麻醉

在以循证医学为大方向的今天，以手摸定位、局麻注射器探寻间隙的穿刺经验已成为椎管内穿刺技术发展的瓶颈。尽管绝大多数的麻醉医师可以熟练的实现椎管内穿刺的目的，然而，今天的医学已不再仅仅追求治愈的结果，更加注重治愈的过程以及不伤害原则。

当有了超声可视化技术后，麻醉医师就像多了一双眼睛。不仅可以极大的提高椎管内技术的穿刺成功率，有依据的进行操作，也让麻醉医师更加有了底气：不再担心是否成功，也不再担心卷入医患纠纷之中。另外，在相关科研领域，也让广大麻醉医师眼前一亮：一线的麻醉医师也可以做科研，并且这种科研极具临床价值。

下面，我们从《产科麻醉学》中找出相关内容分享给大家：

第一部分内容中，概述了超声技术应用在椎管内穿刺中的一些优势：

(1)椎管内麻醉操作大多数依赖体表解剖标志引导。

(2)超声应用已经出现在这一领域， 其可能提供一些技术上的便利。

(3)脊柱的骨性解剖会妨碍超声成像，特别是穿刺针置入的同时。周围神经阻滞时软组织居多，其超声成像通常没有问题。基于此，超声引导椎管内阻滞技术，多在穿刺时及其后采用序贯超声成像。

(4)超声能提供的优势包括精确评估椎间隙、硬膜外间隙的深度并潜在地提高镇痛的成功率。

第二部分内容中，详述了该技术：

(1)脊柱超声要求采用低频探头以更好地获得深部的超声信号。

(2)在应用该技术时，大多采用曲线（腹部）探头，它可以提供最佳成像质量并预设软件的明暗关系。患者坐位或者侧卧体位，探头纵向放置（矢状）或水平与轴向骨骼横切，均可成像。其中，给出了超声成像的体位，即用于实施阻滞的体位（如下图）：

(3)尽量不过度压迫软组织。

(4)纵向放置探头以估计椎间隙的选择，相比依靠解剖进行定位的准确程度更高。

(6)沿中线放置探头，骶管及其长度和融合节段可被轻易识别。

(6)向头侧移动探头可计数每一个腰椎间隙，直到目标间隙。尽管不是一定优于触摸，但通过减缓穿刺针以评估椎间隙的宽度，超声具有一定的优势。

(7)纵向放置探头以获得椎管骨骼的超声成像，依赖于探头与正中线的关系，有如下几种可识别的模式。

①旁正中成像时，低回声“手指”常提示横突的阴影（如下图）：

②将探头朝中线移动，关节突之间的区域即可见并呈“驼峰”状（如下图）：

③若此时将探头朝向正中线并成一定角度，关节突表面即从“驼峰”变成“锯齿”状（如下图）：

此切面也可看到“后复合物”包括黄韧带和硬脊膜，识别最宽的椎间隙并标记其中点在相应皮肤上，以引导穿刺针置入。

(8)相对骨性纵轴旋转探头90°至水平位，棘突表现为最表浅的低回声阴影，将其置于图像的中央。

①移动探头到椎间隙的中央，即可见“飞蝙蝠”征如下图：

放置探头获得对称的“蝙蝠耳”以使角度最小更有价值。

②在这个切面，“后复合物”结构很易识别，硬膜外间隙的深度也很容易通过测量皮肤到黄韧带的距离而获得（如下两张图）：

③在皮肤上标记中线，中线和中间高度标记的交点可协助定位穿刺点。

(9)实时超声引导下蛛网膜下隙或硬膜外腔穿刺是可行的，并且有利于实时观察穿刺针和各组织结构的关系。然而与周围神经阻滞不同，硬膜外麻醉技术通常需要两只手（腰麻情况类似只是程度较轻），以及椎管内结构较深和周围骨格的遮挡，这种技术的应用受到限制。

第三部分中，着重介绍了其应用：

(1)自2001年以来，超声引导下硬膜外腔阻滞和蛛网膜下隙阻滞在产科麻醉中的应用越来越广泛。

(2)当超声用于穿刺前定位时，首先的优势是能更精确地定位椎间隙，脊柱中线和硬膜外腔深度。随后的研究表明还可以提高穿刺的效率（减少重新穿刺和硬膜外阻滞失败的概率），但不一定能减少并发症的发生率（例如意外穿破硬脊膜）。

(3)如果能熟炼掌握超声下椎管内阻滞技术，对肥胖的产妇或脊柱畸形的患者是非常有益的。

(4)超声对椎管内麻醉的教学及提高硬膜外阻滞的成功率都是非常有益的，具体数据见下表：

(5)与根据解剖标识定位椎间隙的方法相比，超声下定位椎间隙更为精确，并且超声测量的硬膜外腔深度与实际深度之间存在极好的相关性，大多数研究表明其平均测量误差约为3mm，具体数据见下图：

①该测量中的误差可能包括: a错误地识别了后复合物；b. 患者体位的变化及超声探头角度与穿刺针角度的差异；c超声探头对皮肤的压缩（理想状态下探头应该与皮肤良好接触以获得高质量的图像）。

②这些误差更常见于肥胖的女性。

(6)有人担心紧急情况下使用超声下椎管内麻醉会增加额外的时间，但是其实在熟练掌握该技术的情况下是可以非常迅速地完成的，并且投入时间可能反而会更少。因为超声可以提高定位的准确性，提高穿刺的效率，避免多次穿刺。

转载;麻醉学术在线

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