椎管内输注技术

椎管内麻醉技术始于19世纪末，我国自20世纪60年代以来引进并不断扩展了椎管内麻醉技术。近年来，随着疼痛理论知识的深入和临床诊疗工作的扩展，椎管内输注技术以及广泛应用于疼痛性疾病和非疼痛性疾病的治疗。在椎管内输入局部麻醉药、阿片类药物和类固醇等药物是常用的疼痛诊疗方法。根据药物输入部位不同可以将椎管内输注分为硬膜外腔、骶管和蛛网膜下腔输注技术；根据给药方法的不同又可以分为单次注射和连续输注两种方式。

常用的椎管内输注技术包括硬膜外输注、骶管输注和蛛网膜下腔输注。

硬膜外输注是指将局部麻醉药、阿片类药物或其他药物单独或联合注入硬膜外间隙，达到临床麻醉或疼痛治疗的目的。临床上通常将用于疼痛治疗为目的硬膜外给药输注称为硬膜外阻滞疗法（epidural block therapy），包括颈段、胸段和腰段硬膜外阻滞。当药物经骶裂孔注入骶管进行疼痛治疗，则称为骶管阻滞疗法（caudal bolck therapy）。硬膜外阻滞疗法成熟可靠、效果确切，已广泛用于疼痛治疗。

蛛网膜下腔输注指将局部麻醉药、阿片类药物或神经破坏药等注入蛛网膜下腔，暂时性或永久性阻断疼痛信号的传导，达到止痛和治疗目的。临床上通常将用于疼痛治疗为目的蛛网膜下腔输注称为蛛网膜下腔阻滞疗法（subarachnoidal block therapy)

用于椎管内输注的药物作用机制不同，联合应用这些药物进行疼痛治疗可以发挥各自优势，起到协同作用，增强镇痛效果减少副作用。局部麻醉药可以透过脊神经根处硬膜暂时性地阻断脊神经根的传导；阿片类药物进入蛛网膜下腔作用于相应受体；糖皮质激素直接作用于神经根周围消除炎性刺激。

椎管内输注技术进展

鞘内给药系统

对于慢性顽固性疼痛，特别是癌性疼痛和背部受伤失败综合征等需要采用鞘内给药系统（Intrathecal drug delivery systems, IDDS）进行长期的疼痛治疗。1980年IDDS开始用于慢性疼痛治疗。初期的IDDS系统输入的药物浓度和输入速率固定，无法随时按照患者需求进行调整，只有通过再次加入药物时改变浓度才能调整单位时间内输入药量。1991年出现由电池提供动力的可外部调整输入速率的注药泵。目前用于慢性疼痛治疗的IDDS，绝大多数采用植入式、可外部调整的注药泵。

IDDS系统包括：植入腹壁皮下的储药囊，通过皮下隧道连接储药囊和鞘内间隙的导管，以及皮下注药泵。外部计算机程序遥控皮下主要泵的输入速率，记录药物浓度、容量和剂量。通过皮下的接口定期注入药物补充储药囊内的药量，并可根据病情变化调整药物种类、浓度和输入量，使患者的疼痛至少减轻50%以上，并能够耐受药物副作用。

目前IDDS已经广泛应用于慢性疼痛治疗，最常用的药物是美国FDA批准的无防腐剂的硫酸吗啡。对于疼痛控制不佳或副作用过大而无法继续使用吗啡者，也联合使用可乐定、布比卡因、咪唑安定、氢吗啡酮和舒芬太尼等。

椎管内输注技术的适应证

椎管内输注药物可以通过作用于中枢神经系统特异性受体，部分或完全阻断某些节段的神经传导来解除疼痛，是治疗脑神经痛之外的所有疼痛的好方法。此外还可以通过阻滞相应区域的运动、感觉或交感神经治疗非疼痛性疾病。

（一）疼痛性疾病

1. 癌痛

2. 神经病理性疼痛 包括根性坐骨神经痛、带状疱疹及带状疱疹后神经痛和复杂性区域疼痛综合征等。

3. 分娩镇痛。

4. 其他慢性疼痛 颈、上肢、胸、服、背及下肢慢性疼痛。尤其对颈椎病、腰椎间盘突出症治疗效果显着。

（二）非疼痛性疾病

1.心脏疾患 对冠心病、心力衰竭和顽固性心绞痛效果较好。

2. 顽固性膈肌痉挛 硬膜外阻滞范围为C2-C6颈神经。

3. 感染性多发性神经根炎 有人通过硬膜外腔将激素、抗病毒药、神经生长因子及局部麻醉药直接注射到受损神经根部位，取得一定疗效。

4.重症子痫 可用于药物等手段难以控制的急性妊娠高血压。

5. 尿路结石 适用于直径在0.8cm以下，光滑无嵌顿的结石。

6. 周围血管病 动脉硬化血管闭塞症、雷诺氏病、脉管炎等。

7. 解除术后手术部位痉挛 尤其适用于断肢再植或皮瓣移植等患者。

椎管内输注技术的禁忌证

1. 输注药物过敏或禁忌 对于局部麻醉药、维生素类药物或阿片类药物过敏者，禁止椎管内输入这些药物。患者活动性消化道溃疡、重症高血压、糖尿病或妊娠初期等患者慎用类固醇药物。

2.全身状态不良 全身败血症、恶液质状态、凝血机制障碍、急性失血性休克、低血容量、血红蛋白低于60g/L及其他原因引起的休克患者，心血管功能十分低下的心血管疾病患者。

3.神经系统病变 曾患化脓性脑膜炎、粘连性蛛网膜炎、脊髓、脊神经根病变、马尾综合征和颅内压升高者。

4.穿刺部位病变 穿刺点感染、脊椎外伤、畸形、肿瘤、脊柱结核、脑脊膜膨出、类风湿脊柱强直以及严重腰背疼痛患者；骶裂孔畸形者禁忌骶管腔阻滞。

5.精神异常或不能配合治疗的小儿及精神病患者。

椎管内连续输注相关问题

1.导管放置时间 目前文献报道椎管内导管最长放置时间，外置鞘内导管为1706天，内置鞘内导管为1320天，内置硬膜外导管为575天。IDDS使用后永久拔管时间平均32个月。当出现下列情况：患者不在需要镇痛；该镇痛方法无效；导管通路感染；形成硬膜外脓肿或脑膜炎；患者因各种原因拒绝使用时，则应该终止椎管内输注治疗。否则导管可以持续放置数年，直到患者死亡。

2. 导管放置方式 在采用椎管内连续镇痛时，导管可放置到硬膜外或蛛网膜下腔。一般来说放置3个月以多采用硬膜外途径，长时间放置时硬膜外约占30%，鞘内约占70%。长期椎管内连续输入应通过皮下隧道将导管放置到合适的位置，通常为前腹壁，连接储药囊或注药泵，通过注射器经皮肤注入药物。

注药泵可以置于体外或皮下埋置。采用外置注药泵时，导管一端放置到硬膜外腔或蛛网膜下腔，另一端伸出体外连接注药泵的接口（使用抗菌滤过器）。导管与出口处皮肤缝合固定，防止导管脱出。采用皮下埋置方式时，导管一端放置到硬膜外或蛛网膜下腔，另一端位于体内，并连接到皮下埋置的达克龙套囊或注药泵，注药泵缝合固定于皮下筋膜。以往注药泵采用碳氟化合物蒸汽压力来驱动，药物只能按照预先设置的固定的速度持续输入，目前大多使用程序控制的电子泵，可通过外部计算机遥控药物输入。

3. 使用IDDS系统可能出现的并发症 荟萃分析显示长期接受IDDS的患者，可以出现药物性副作用和操作及管理引发的并发症。药物副作用包括恶心、呕吐、嗜睡、尿潴留、瘙痒、呼吸抑制、性功能障碍、便秘、痛觉过敏、精神异常。其他可能出现的副作用还包括失眠、噩梦、口干、肌阵挛、眩晕、头痛、食欲缺乏、腹泻和诱发哮喘等。操作及管理引起的并发症包括创口感染、脑膜炎、脑脊液漏、泵位置改变、导管移位和导管堵塞。此外导管前端可能形成肉芽肿，甚至导致脊髓受压，引发神经症状。

椎管内输注的常用药物

到目前为止，已报道的可以用于硬膜外镇痛的药物种类繁多，包括阿片类药、局部麻醉药和一些辅助药物，如氯胺酮、可乐定、新斯的明和咪达唑仑等。但国内外专家比较一致的意见认为在没有经过严格的脊髓神经毒性试验和有效性检验的前提下，药物在硬膜外的应用宜持谨慎态度。经过长期临床研究证实可产生有效术后镇痛效应的药物主要是阿片类药和局部麻醉药。过去应用较多的神经破坏药，例如苯酚和无水乙醇由于其安全性较差，并且可被临床中其他微创技术所替代，因此并不作为临床推荐。

硬膜外镇痛最具有代表性的是硬膜外联合注入局部麻醉药和阿片类药物。硬膜外镇痛应用局部麻醉药对于提高镇痛效果非常重要的，常用局部麻醉药包括布比卡因、左旋布比卡因和罗哌卡因等。在局部麻醉药中常加入脂溶性或水溶性的阿片类药物，这样可以减少各自的用药剂量，增强镇痛效果和使药物相关的副作用减少。

（一）局部麻醉药

疼痛治疗时椎管内注入局部麻醉药可以直接阻断上海刺激向中枢传导，产生即时止痛作用。术后硬膜外镇痛可选用0.125%~0.25%的布比卡因，左旋布比卡因或罗哌卡因；同时可以复合芬太尼2~5μg/ml或舒芬太尼0.5~1μg/ml、吗啡0.05~0.1mg/ml、氢吗啡酮0.01~0.05mg/ml。

疼痛治疗与麻醉不同，目的在于明确诊断和减轻疼痛，局部麻醉药剂量和浓度应根据病情适当减小，特别是老年和门诊患者宜采用低浓度和小剂量的局部麻醉药。

（二）阿片类麻醉镇痛药

阿片类药物是椎管内输入疼痛治疗最常用的药物。可以注入硬膜外腔或直接注入蛛网膜下腔。药物注入时给药部位接近镇痛区域，则小剂量阿片药物即产生满意的镇痛效果，如果同时配合使用局部麻醉药则导管前端的位置更为重要。长期椎管内连续输入应通过皮下隧道放置导管到合适的位置，通常为前腹壁，连接储药囊或输液泵，通过皮外注射器注入药物。

阿片类药物的脂溶性与其起效时间、作用时间和作用范围密切相关。低脂溶性阿片类药物与脊髓受体结合慢，起效时间长，脑脊液浓度高扩散广，在脑脊液内作用时间长，全身血液浓度低。高脂溶性阿片类药物与脊髓受体结合快，起效快，脑脊液清除快、作用时间短，脑脊液浓度低，扩散范围窄，全身血内浓度高。

1. 吗啡（morphine） 吗啡是椎管内最常使用的阿片类药物，特别是手术后镇痛。对于术后镇痛来说其鞘内最适剂量是随着手术种类的不同而变化。创伤性小的手术，如经尿道前列腺电切术和剖宫产手术需要的吗啡剂量比较小（50~100μg），创伤性较大的手术，如全髋置换术，则需要量相对较大（200~300μg），而创伤更大的手术，如开胸手术，腹主动脉瘤修补，需要量则更大（500~600μg）。使用时还要注意随着吗啡用量的增加，其镇痛强度和副作用均增加，当其副作用过大患者难以耐受时应该放弃使用。

最近FDA批准缓释型硫酸吗啡DepoDur用于术后镇痛，该药在术前硬膜外单次注射后，可以提供长达48小时的镇痛。单次硬膜外注射DepoDur15、20或25mg，能明显减少术后48小时内芬太尼用量，且显着延长术后患者首次要求应用芬太尼的时间。DepoDur和其他硬膜外阿片类药物副作用相似，主要包括恶心呕吐、发热、低血压、瘙痒和尿储留等。这些副作用程度较轻，患者完全可以接受。DepoDur更适用于一些需要预防性抗凝治疗，而不能长期留置硬膜外导管的患者。

2. 其他阿片类药物 除吗啡外其他阿片类药物也可以应用于椎管内疼痛治疗，其中最常用的是芬太尼。该药脂溶性高，硬膜外镇痛起效迅速，作用时间短，硬膜外单次50~100μg，连续输入25~150μg/小时，其镇痛效果与静脉输入相近。其他可以用于椎管内镇痛的药物还有氢吗啡酮、哌替啶、舒芬太尼、阿芬太尼、丁丙诺啡和曲马多等。

使用阿片类药物椎管内镇痛时应该注意呼吸抑制。鞘内注射亲脂性药物如芬太尼和舒芬太尼，呼吸抑制出现高峰为20~30分钟，镇痛时间为2-4小时。注射亲水性阿片类药物如吗啡，呼吸抑制约为注射后6小时可持续18~24小时，镇痛时间为18~24小时。

（三）肾上腺糖皮质激素

肾上腺糖皮质激素镇痛的主要机制为减轻炎症反应并阻断伤害性刺激的传入。硬膜外腔注射可以减轻机械性或化学性刺激引发的神经根炎性痛，通常与局部麻醉药合用治疗以根性痛为主要特征的腰背下肢痛。

疼痛原因为炎症或伴有炎症反应时，可单独或与局部麻醉药混合注入肾上腺糖皮质激素。使用中应掌握短期、小量、合理应用的原则。硬膜外腔注入糖皮质激素类药需经过数日才能发挥其作用，症状多在6日后改善。一般1次/周，3~5次后无效则应该放弃。另外由于不同糖皮质激素提纯程度等有差异，在硬膜外腔应用时要注意选用适合的品质，以减少其对神经和硬膜的刺激。

不良反应与禁忌证 全身副作用主要为类库欣综合征、高血压和月经失调等。局部并发症主要因蛛网膜下腔注射造成，可以引发无菌性脑脊膜炎、神经功能障碍、细菌性脑膜炎、中枢性抽搐。对还有高血压、水肿、心功能不全、糖尿病、溃疡病、精神病和癫痫等疾病的患者禁用糖皮质激素。

常用药物与方法

（1）醋酸泼尼松龙（强的松龙） 关节腔、滑膜腔或局部痛点，每次12.5~25mg，硬膜外腔25~50mg/次，每周1次。

（2）曲安西龙（去炎松） 关节腔和局部痛点2.5~5mg/次,硬膜外腔20mg/次，骶管注射40mg/次。

（3）曲安奈德 关节腔和硬膜外腔注射2.5~5mg/次，多部位注射每次总量不超过10mg。

（4）复方陪他米松 关节内注射时依据关节大小或注射部位而定，注射剂量为0.25~2.0ml。硬膜外腔通常注射1ml。

（5）利美达松 硬膜外腔4mg/次，关节腔注射4mg/次，每2周1次。

（四）维生素

尽管目前许多人将维生素加入疼痛治疗液中复合应用，但需要注意的是目前还没有足够的循证医学支持维生素局部注射治疗方法。

椎管内输注技术的并发症和注意事项

药物引起的并发症

（一）局部麻醉药中毒

1. 原因 一次用药量相对或绝对过大。药物作用部位血管丰富或误入血管是主要原因，年老、体弱等易发因素。

2.临床表现 局部麻醉药中毒症状主要表现在中枢神经系统和心血管系统。药物中毒抑制中枢神经系统和心血管系统，但在中毒初期可表现为兴奋。根据临床表现分为轻、中、重度。轻度表现为多语、惊恐不安、定向障碍、寒战、嗜睡眩晕、HR增快，短时可自行恢复。重度则出现神志丧失、面部及四肢肌震颤、惊厥、呼吸困难和缺氧，继而心肌抑制BP下降、HR减慢，处理不当可导致呼吸循环衰竭死亡。

3.处理 立即停止用药；保持呼吸道通畅吸氧，辅助或控制呼吸，严重者须气管插管人工呼吸；控制惊厥、抽搐，可静脉注射安定0.1~0.2mg/kg，硫喷妥钠3~5mg/kg，或异丙酚1~2每个/kg，必要时注射琥珀酰胆碱1~2mg/kg气管插管。

（二）局部麻醉药过敏反应

1.原因 过敏体质的患者容易出现脂类局部麻醉药过敏，而酰胺类局部麻醉药过敏极为罕见。另外有些患者也可能是对某种局部麻醉药所含的保护剂过敏。

2.临床表现 在使用少数局部麻醉药后，出现荨麻疹，喉头水肿，支气管痉挛，低血压及血管神经性水肿。

3.治疗 发现后立即静注肾上腺素0.2mg~0.5mg，然后使用肾上腺糖皮质激素和抗组胺药治疗。

（三）药物使用错误

1.原因 局部麻醉药中加入防腐剂苯甲醇，或穿刺针、导管内的消毒剂未冲洗干净，或无用其他药物，如10%KCI、50%葡萄糖等。

2. 临床表现 症状依所注药的性质而定。消毒液、KCI、重金属盐溶液或过量青霉素等药物误注椎管内会造成脊髓与神经根坏死。高浓度的局部麻醉药注入神经组织也可引起损害，产生撕裂样疼痛，且可通过神经周围间隙向心性传播，使脊髓受到损害。

3. 治疗 主要措施为冲洗注药部位、镇痛以及其他对症处理。

（四）麻醉性镇痛药副作用

1.呼吸抑制 椎管内应用麻醉性镇痛药最严重的并发症为呼吸抑制，其发生的危险因素包括：年龄超过50，ASAIII级以上，胸或上腹部的手术，手术时间超过4小时，术前或术中应用阿片或其他长效中枢镇静药和椎管内阿片药物剂量过大（硬膜外吗啡剂量6mg以上，蛛网膜下腔0.5mg以上）

出现呼吸抑制可使用纳诺酮0.1~0.4mg单次注射治疗，未见好转可重复使用（必要时进行呼吸道管理），纳诺酮作用时间短于呼吸抑制时间，应该同时持续输入0.5~tug/kg.h。

2. 恶心呕吐 单次阿片类药物恶心呕吐发生率20%~50%，持续输入阿片药物可以达到45%~80%。可以使用小剂量纳诺酮、氟哌利多、胃复安、地塞米松及东莨菪碱经皮吸收剂进行治疗。

3. 瘙痒 鞘内用阿片药物瘙痒发生率约60%，硬膜外和全身用药则为15%~18%，患者多可以耐受，如果患者不能耐受可以静脉注射纳诺酮、纳曲酮、纳布啡和氟哌利多处理。

椎管穿刺及置管并发症

1.穿破硬脊膜 意外穿破蛛网膜约占3.2%，大多因初学者操作不当所致。同时还与患者自身因素有关，如硬膜外粘连造成判断困难、脊柱畸形、病变或难以弯曲，或患者不配合等。用具不适合，如穿刺针斜面过长，硬膜外导管过硬也易诱发意外穿破蛛网膜。意外发生后可另选一间隙重新穿刺，并向头端置管，但硬膜外用药减量，但硬膜外用药应减量，并密切观察患者。

2.穿刺直接损伤脊髓神经根 原因多为解剖标志不清、定位不准、操作者穿刺不慎或粗暴。发生神经根损伤时患者主诉触电样疼痛，可出现相应部位的抽搐。穿刺触及脊髓时，患者肢体有电击样异感。轻者数分钟消失，可继续硬膜外麻醉；重者异感持续不退，应放弃阻滞麻醉，以免加重神经后遗症。

出现脊髓神经根损伤后，应立即静点氢化可的松100mg或地塞米松10mg，持续3天，可减轻后遗症的程度。神经根痛常伴有脑脊液冲击征，即咳嗽、喷嚏后用力时疼痛或麻木加重。3天内最剧，2周内多数缓解或消失，麻木可遗留数月，预后良好。脊髓损伤轻重不同，导管插入脊髓注药可引起的严重损伤或横贯性伤害，致截瘫（软瘫）。此类截瘫多为终身，尚无好的治疗方法，早期行脱水和激素疗法，部分患者可望治愈。不完全性截瘫可采用神经生长因子、高压氧、理疗功能锻炼等方法治疗，可能部分恢复。神经根损伤，可做阻滞治疗，用激素、B族维生素、神经生长因子等。

3. 硬膜外血肿 硬膜外腔具有丰富的椎管静脉丛，穿刺或放置导管易引起出血，出血发生率约为9.6%~25.9%。凝血机制正常少量出血多能自行停止，流出的少量血液可通过椎间孔流入椎旁逐渐吸收。硬膜外血肿罕见，但血肿压迫造成瘫痪在硬膜外麻醉神经并发症中占第一位。多因伴有出血倾向，对凝血功能障碍、血小板减少症，或较长时间接受抗凝治疗患者不宜采用椎管内阻滞治疗。

硬膜外血肿临床表现为局部麻醉药作用消退后阻滞以下部位感觉和运动仍不能恢复。出现相应区域的背痛、感觉异常、麻木甚至瘫痪。症状一般出现麻醉后数小时或数天，早期常表现为骶部疼痛。一旦通过临床症状、体征和CT检查确诊硬膜外血肿后，应尽早手术探查，应在6~8小时内行椎管减压，清除血肿。早诊断，早治疗是关键，术后8~12小时内减压者多能恢复，时间长会造成永久性截瘫。

为预防发生硬膜外血肿，对治疗前凝血机制异常者不应使用椎管内阻滞疗法。操作中发现硬膜外腔出血量大者，可用生理盐水10ml加麻黄素15~30mg行硬膜外腔冲洗；治疗后加强随访、早期发现、早期处理。

4. 导管折断 导管折断多是因为操作者违反操作规程，在导管出穿刺针前端遇到阻力后退管时诊断。也有导管质量差、反复使用、导管卡在骨关节间隙退管困难，或置管过长在硬膜外腔盘结等原因。

为防止该并发症发生，应严格遵守操作规程。对于拔管困难者，将患者改为侧卧位，嘱患者放松肌肉，再谨慎拔管，或1~2天后再拔出。如断端在皮下可触摸到，切小切口用血管钳分离取出；如经MRI证实导管端在椎管内而患者又无症状则放弃取出，但应随访是否有神经症状，如有严重神经症状则应手术取除。

5. 硬膜外脓肿 无菌操作不严格，导管留置时间过长，邻近组织感染蔓延等均可引起硬膜外腔、蛛网膜下腔及脊髓的感染。感染发生后有一般炎症表现，局部发热疼痛、体温升高、白细胞升高，脑脊液检查有阳性发现。硬膜外脓肿可形成脊髓或神经根压迫症状，但病程缓慢。蛛网膜炎、脑膜炎及脊髓炎较为罕见，一旦发生后果极为严重。常造成永久性的神经功能障碍，甚至死亡。

椎管内输入治疗的患者出现发热等全身炎症反应和局部神经系统症状时，应高度怀疑硬膜外脓肿形成。检查患者是否出现背痛和相应部位的神经根痛，局部皮肤有无发红、发热现象。核磁共振可明确诊断。一旦确诊应及早切开椎板引流，同时根据药敏试验给有效和大剂量抗生素进行治疗。

6.无菌性脑膜炎或粘连性蛛网膜炎 CSA操作过程中和蛛网膜下腔长期留置腰麻导管可造成蛛网膜下腔感染或无菌性脑膜炎。主要表现为头颈背部疼痛，无感觉运动障碍。粘连性蛛网膜炎是一种神经被摸的炎性反应，多半是化学性或无菌性炎症，使蛛网膜和软膜明显增厚，紧缩神经根和脊髓，使神经阻滞退化变性，骶尾神经易受累。多于蛛网膜下腔麻醉，也可见于硬膜外麻醉。放置方法主要是严格按照无菌操作规程操作，尽量避免蛛网膜下腔长期留置导管。发生后立即拔除椎管内导管，对症治疗。

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