裘沛然，男，汉族，191月出生，上海中医药大学主任医师、教授，1934年9月起从事中医临床工作，为全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、上海市名中医。他总结疑难病证治疗八法，持论伤寒温病学说于一体。他以“人学”至理，倡“文化大道”，展一代鸿儒大医风范。案一、肾病综合征一位来自宁波的7岁患儿，经某医院拟诊肾病综合征伴慢性肾功能不全，住院2月余，迭经各种西药治疗，未能收效，院方已发病危通知，患儿家属慕名邀诊。刻诊：1（中壅）全身浮肿，腹大如鼓，胸膺高突，阴囊肿大透亮，小便点滴难下。舌体胖大，舌苔水滑腻一一土茯苓30克，黑大豆30克，生牡蛎30克(破水结)。2（下空）面色苍白，神气消索，脉微细欲绝，舌质淡一一生黄芪50克，大枣7枚。此正气大虚，气不化精而化水，水湿泛滥，流溢于皮里膜外。病经迁延，形神俱败，症情险笃。3帖后，小便通畅，肿势稍退；神气略振，脉较前有力。药有效机，原方加黄柏15克，巴戟天15克，泽泻18克。再服1周，尿量增多，水肿大减，阴囊肿基本退尽，神态活跃，脉细有神。以“补泄理肾方”增减，连服3月，诸症全消，体检化验均在正常范围，随访2年未复发。[评析]肾病综合征病机甚为复杂，归纳起来不外乎“本虚一一标实（下虚一一中实）”。本虚指脾-肾两虚，标实指风邪、水湿、瘀浊留滞。故治疗当标本兼顾，补泻并施。本案患者病变发展迅速，2个月中，正气大虚，气不化精，水湿乏滥，形神均见危象。药用裘氏经验方“补泄理肾汤”增减，令证情化险为夷。方中黄芪为君，有补气、固表、摄精、升阳、祛毒、和营、利尿之功。裘氏认为，大剂黄芪，功盖人参，此即仲景所谓“大气一转，其结乃散”。巴戟肉与黄柏配伍，一阳一阴，均为补肾要药。前者温而不热，益元阳，补肾气；后者苦寒、滋肾益阴，元代名医以一味黄柏制大补丸，别有深意。黑大豆入脾、肾二经，《本草纲目》载其“治肾病，利水下气，制诸风热，活血解毒。明代张介宾有“玄武豆”之法。现用于消除蛋白尿及纠正低蛋白血症有一定功效。牡蛎有涩精气而利水气作用，土茯苓，清热利湿 解毒泄浊，泽泻渗湿泄热，养新水，去旧水，大枣健脾和营。全方有补气、健脾、益肾、利水、泄浊、解毒之功，对改善肾功能及临床症状均有良好功效。裘氏用此方为基础，应变于临床，屡获效验。
案二、糜烂性胃炎××，男，43岁，1990年因见柏油样大便，拟诊“上消化道出血”，后作X光钡餐摄片示“胃小弯浅表性糜烂”，服西药后效不显。近1年来症状加重，见：1 脉弦滑。2 胃小弯糜烂一一黄连5克。3 胃脘作胀，频频嗳气，胃痛,舌苔薄腻一一制半夏12克，佛手12克，高良姜12香附12克，小茴香12克，川楝子10克，延胡索15克，当归15克，牡蛎30克。（制酸）4 劳累后胃痛隐隐，进食后稍缓解一一党参30克，生甘草20克。上方加减，连续服用4个月后症状基本消失，偶在疲劳后稍有嗳气之类，后改用香砂六君子汤加减善后。同年12月经X光钡餐复查，胃小弯糜烂点消失，胃窦部轻度充血，余均正常。[评析]裘氏治疗胃病，惯用辛开-苦降法消息。盖脾-胃居中焦，为升降出入之枢纽。“六腑以通为补”，胃以通 以降为用。辛开-苦降法具有开结、散郁、降逆、和中功效，正合胃腑之生理。本案胃脘痛、胀兼作，伴有嗳气，乃肝胃失和，升降不调。方取良附丸、半夏泻心汤、金铃子散意，令症情迅速改善，继以香砂六君子汤加减善后，和理脾胃，不仅症状消失，而且胃镜复查局部病理变化明显改善。本案治验可提示两点：一是应用古方，有时可迳用全方，有时当取其意，所谓“圆机活法”，神明之妙，存乎一心；二是治疗经西医病理诊断的疾病，当不为其概念所囿。本案前医见“糜烂性胃炎”，屡用清热解毒方药，苦寒之品戕伐胃阳，使胃气益滞，竟无寸效，经裘氏辨证拟方，迅速取效。对此，裘氏深有感触地说，用中药治病，就应该用中医的理论作指导，否则难免因循失误。
案三、多发性浆细胞骨髓瘤李××，男，60岁，1987年10月起左胸骨疼痛，伴有咳嗽、气急、呼吸时肋骨疼痛。经某医院X光摄片示：第五肋骨骨折，局部骨质破坏，伴周围胸膜增厚，左肋膈角钝。结论为病理性骨折，考虑为转移灶，但原发病灶不明。此后经过几家医院多科会诊及CT同位素等多次检查，考虑为多发性浆细胞骨髓瘤。但病情发展较快，左第五肋、右第十二肋胸椎交界处，胸骨中段、肩胛下角及腰椎均已有明显的骨质损害，胸口处有10厘米左右大小的肿块。多家医院称“最多生存期期为3～5个月”。1988年6月家属慕名请裘氏诊疗。用养正徐图法，投补气养血，健脾，益肾滋阴，兼以软坚化痰，清热解毒。1 咳嗽不止一一川贝母5克，咯痰色白不多一一葶苈子12克，茯苓15克。2 胸口处有10厘米左右大小的肿块，多处骨质破坏，胸骨疼痛，呼吸时疼痛加剧一一延胡索20克，丹参20克，半枝莲20克，夏枯草15克，生牡蛎30克，牛黄醒消丸1支，分次吞服。3 口干欲饮，气少，食欲不振，精神疲乏，舌苔薄，脉细弱一一熟地30克，巴戟肉15克，肉苁蓉15克，生晒参10克，麦冬15克，五味子6克，生黄芪30克，生白术15克。上方加减服至1989年3月，咳嗽停，胸痛止，腰部仍痛，一度曾有的低热也除，患者生活能自理。1989年4月开始，病情反复，咳嗽、疼痛又起，伴发热，经检查第二、三、五、七、八胸骨及腰椎、右肩胛骨质破坏，疼痛不止，开始使用度冷丁等止痛剂。经检查第二、三、五、七、八胸骨及腰椎、右肩胛骨质破坏，疼痛不止一一炙穿山甲20克，炙鳖甲20克，三棱15克，莪术15克，败酱草24克，红藤30克，汉防己20克，丹参24克，延胡索30克，细辛5克，黄芩30克，牛黄醒消丸1支，熟地30克，巴戟肉15克，仙灵脾15克。 加生晒参12克，生黄芪50克。此方加减服至1989年7月，病情开始好转，疼痛减轻，胃纳好转，整体神气渐旺，可出去散步，自行来诊。1990年2月来诊，腰椎、胸椎、肋骨疼痛均消失，胸骨前隆起肿块消失，右肩胛略有隐痛，生活能自理，每天上下午各2小时作行走锻炼。患者经裘氏治疗后，其生存期延长达3年有余。[评析]对“不治之症”采取何种态度，既是个医疗技术问题，又是职业道德问题。裘氏认为，没有绝对的不治之症，作为医务人员面对所谓“不治之症”，应以“大慈恻隐之心”，一方面开导病者，树立坚强乐观之信念，配合医生做好调护工作；一方面应千方百计减轻病者痛苦，延长其生命。他治疗恶性肿瘤，常常着眼先扶助正气，挽留一息生机。症积虽不能速除，元气亟宜扶助。具体而言，采用补脾肾、益气血之品，如黄芪、党参、白术、巴戟天、熟地、肉苁蓉、茯苓、仙灵脾、丹参、枸杞子等，旨在调动机体内在积极因素和抗病能力，振奋神机，延续生命。若药后精神得振，胃气渐复，症情明显改善，接下来就在这个基础上佐入活血行瘀，软坚散结，驱邪解毒法，往往使不少患者减轻了痛苦，延长了生命。本案患者已被西医判为不治之证，且认定数月内可能死亡，后经裘氏悉心诊治，在较长一段时间内生活可以自理，自觉症状几近消失，生命又延续了3年余。裘氏感慨地说，医生不要轻易回绝病人，医生的责任是救人于危难，如果对病人轻言“不治”，将会促使病情的恶化。
案四、心律紊乱张×，男，42岁。患者10余年前有血吸虫病史，后经锑剂治疗，继因劳累过度，先后罹患乙型肝炎、胆囊炎，心肌炎等。曾多次发作室上性心动过速，经常应用西地兰等强心剂。此次又因“室上速”发作，在外院用西地兰无效，后改用异搏定静注后好转。刻下诉心悸，胸前区隐隐作痛，出冷汗，右耳鸣，夜不能安卧。听诊心率85次/分，律不齐，3～4次/分早搏，舌苔薄，脉结代。此心之阴阳两亏，投炙甘草汤：1、黄连10克，煅龙骨20克，煅龙齿20克。2、生地30克，阿胶10克，火麻仁15克，大枣10枚，党参30克，麦冬15克，炙甘草24克。加桂枝18克，生姜10克。上方加减服用近1年，症情基本稳定，加减方药有：丹参、生黄芪、熟地、制附片、太子参等，心电图随访正常，并照常上班。[评析]本案乃心肌炎后遗症出现严重的心律紊乱，开始用西药强心剂尚有疗效，继后效不应手。改用中医药治疗过程中曾有数次反复。裘氏以炙甘草汤为主方加减化裁，桂枝用量曾达30g，还加用熟附块等温振心阳。心为阳脏，主火，心脏的搏动和血脉的营运，赖心阳以温煦和推动。心阳不振，搏动无制，鼓动不力，可出现心律紊乱，故见心悸，气短诸症；心阳得振，则血运振奋，心脏搏动可恢复常律。裘氏治各种心律紊乱必用桂枝，且深得配伍之妙：配生地，可育心阴，则阳得阴助而生化无穷，且可制桂枝之辛；配丹参，乃心主血脉，通阳必合活血和血，俾心脉通畅，心气亦谐和；配甘草，有通阳复脉之功，故甘草剂量必须加重；配参芪、补益心气，有助于振奋心肌收缩力，增加有效搏动；配磁石、龙齿以镇摄，可安心定志；配黄连，取阴阳相反相成，尤其对心动过速者可制阳和阴，疗效肯定。本案经1993年4月随访，症情稳定，未见复发，能胜任日常工作，即使偶有心区不适，即来门诊，投药即平。
案五、肝炎后肝硬化案李×，女 ，37岁。患者1981年曾患乙型急性无黄疸型肝炎，经治疗1个多月后，各项化验恢复正常后出院。1986年始觉上腹部不适，神疲乏力倦怠，谷丙转氨酶、麝香草酚浊度、硫酸锌浊度、γ球蛋白等升高，B超示肝脾肿大，肝内光点分布不均匀，血管走向不清晰，市传染病医院拟诊肝炎后肝硬化住院，好转出院。1、面色黯然无泽，颈部有蜘蛛痣，肝硬化，脉弦细一一小茴香10克，红藤24克，莪术15克，生蒲黄15克，延胡索20克，丹参24克，牛黄醒消丸1支分吞。2、牙齿出血，口苦一一生地30克，茜草根15克。3、口粘，舌苔薄腻一一焦山楂15克，炒六曲15克。4、神疲肢软，倦怠乏力，面色苍白带灰一一黄芪30克，当归20克，黄精15克。二诊：齿衄减而未尽，调方：1、炒桃仁15克，红花6克，川芎12克，牛黄醒消丸1支分吞。2、生槐花15克，仙鹤草20克，水牛角30克，丹皮10克，白芍15克，生地24克，熟地24克。3、焦山楂15克，炒神曲15克。4、黄芪30克，当归20克。药后齿衄消失，神疲稍缓解，以后陆续来诊1年余，方投一贯煎、当归六黄汤、六味地黄汤、鳖甲煎丸等加减。1993年10月随访，自觉症状明显好转，蜘蛛痣部分隐退，复查肝功能均在正常范围，目前仍在调理之中。[评析]肝硬化在代偿期，属中医“症瘕”、“积聚”之类，失代偿期属“鼓胀”之类。《医门法律》说：“凡有症瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，是名单腹胀。”究其病机，大凡肝气郁结、气滞血瘀，脉络壅塞，或脾虚湿滞，清浊相混，遂道不通，水液停留。气、瘀、湿等邪久羁，却肝损脾，穷则及肾。病至“肝硬化”，既有肝、脾、肾受损之象，又有气滞、瘀停、湿留之征，表现为本虚-标实，故治疗不可专以攻邪，裘氏常以消-补兼施为法。本案处于肝硬化早期代偿阶段，正气大虚，故治疗以扶正为先导，重点是养阴柔肝，滋阴凉血，加补气摄血。裘氏常用一贯煎、当归六黄汤、鳖甲煎丸三方加减进退，补中寓消，刚柔相济，不仅对改善症状有明显疗效，且对肝功能康复颇有裨益。经裘氏诊治者，大多能遏制病势，带病延年。（来源：经方大医传承）
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