冯艳1 于泉2 宋新娜1 张立11 烟台毓璜顶医院临床营养科264000；2 江苏省连云港市妇幼保健院营养科 222002通信作者：冯艳，Email：yyfy20662@， 电话：0535-6691999-82114
[摘要] 目的分析多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）合并妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）患者铁代谢改变及与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）的关系。方法选择1月至2月在烟台毓璜顶医院常规产检，妊娠24~28周的孕妇为筛查对象。确诊为GDM的孕妇60例为GDM组，既往诊断为PCOS且合并GDM的孕妇60例为多囊卵巢合并妊娠期糖尿病（polycystic ovary syndrome with gestational diabetes mellitus, PGDM）组，同时按年龄段进行1:1:1匹配，选择正常孕妇60例为正常对照（NC）组。检测3组患者血糖、胰岛素、血红蛋白（Hb）、铁代谢（血清铁、铁蛋白、转铁蛋白饱和度）水平，并评估患者氧化应激损伤及炎症水平的改变，利用多元线性回归法分析铁代谢指标与炎症指标及IR的关系。结果与NC组相比，PGDM组Hb水平降低，铁蛋白（SF）、转铁蛋白饱和度（TS）升高[F=3.55、8.24、5.10，均P<0.05 ]；丙二醛（MDA）水平升高，超氧化物歧化酶（SOD）水平降低[F=11.11、7.24，均P<0.01 ]；肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）水平升高[F=4.02、19.06，均P<0.05 ]；与GDM组相比，PGDM组Hb水平降低，SF、TS升高，HOMA-IR、MDA、TNF-α、IL-6水平均升高（均P<0.05）。MDA、TNF-α、IL-6与SF呈正相关（r=0.42、0.43、0.56，均P<0.05），与TS呈正相关（r=0.61、0.42、0.52，均P<0.01）；SF、TS与胰岛素抵抗指数呈正相关（r=0.39、0.41，均P<0.01)。结论PGDM患者铁沉积状况导致机体氧化应激损伤程度升高，炎症反应增加，从而加重了IR程度。铁代谢紊乱可能与PGDM患者血糖升高机制有关。
[关键词]多囊卵巢综合征；妊娠期糖尿病；铁代谢；氧化应激；炎症因子；胰岛素抵抗
多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种常见的女性内分泌和代谢紊乱性疾病[1]。PCOS患者易发生妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），核心机制可能与胰岛素抵抗（insulin resistance，IR）相关。50%～70%的PCOS患者存在IR，而PCOS患者妊娠后，雌激素、孕激素、催乳素等妊娠激素的分泌增加，导致IR程度进一步增加，糖代谢紊乱，继而发生GDM。另外，多囊卵巢综合征合并妊娠期糖尿病（polycystic ovary syndrome with gestational diabetes mellitus, PGDM）患者发生子痫前期和妊娠期高血压的风险显着增加，且早产率、新生儿低血糖和新生儿高胆红素血症的发生率也显着高于单纯GDM患者[2-3]。
既往研究提示铁过负荷在糖尿病发生发展过程中发挥重要作用[4-5]，影响机制可能与氧化应激损伤相关[6]。但铁代谢在PGDM患者的变化及影响机制尚不明确。本研究拟对PGDM患者铁代谢水平及与IR的关系加以阐述，旨在了解PGDM患者的铁代谢情况和血糖的影响机制，为PGDM的发病机理提供新的线索。
01资料与方法
1.1 研究对象
选择1月至2月在烟台毓璜顶医院行常规产科检查，妊娠24~28周的孕妇为筛查对象。患者行75g葡萄糖耐量试验（OGTT）确诊为GDM的孕妇60例为GDM组，既往诊断为PGDM的孕妇60例为PGDM组，同时按年龄段进行1:1:1匹配，选择血糖正常孕妇60例为NC组。3组孕妇年龄均介于25～37岁，其中25～28岁各16例，28～31岁各19例，31～34岁各15例，34～37岁各10例。
诊断标准：GDM诊断标准根据美国糖尿病学会(ADA)制定的标准[7-8]；PCOS诊断标准参照欧洲人类生殖与胚胎学学会 （ESHRE）鹿特丹修订的诊断标准[9]。纳入标准：孕妇均为首次妊娠，无糖尿病家族史，孕前未合并糖尿病、高血压等疾病，妊娠期未应用激素或其他影响糖代谢的药物。排除标准：其他影响铁蛋白及炎症指标的疾病，如呼吸道疾病、泌尿系感染等。本研究遵循程序符合烟台毓璜顶医院伦理委员会制定的伦理学标准，且得到伦理委员会批准(伦理批号：烟毓医伦理审[]105号)。本研究中所纳入孕妇均告知研究目的，并签署知情同意书。
1.2研究方法
1.2.1 一般指标记录3组孕妇的年龄、孕周、身高、孕前体重等一般临床资料，计算孕前体质指数（body mass index，BMI）=孕前体重(kg)/身高(m2)。
1.2.2 检验指标测定 3组孕妇孕24～28周隔夜禁食8～10 h后，留取静脉血。葡萄糖氧化酶法测定患者空腹、1 h、2 h血糖；电化学发光法检测患者血清胰岛素水平；血红蛋白（Hb）、C反应蛋白（CRP）水平的检测利用日本Sysmex全自动血球、生化分析仪；血清铁（Fe）用ELISA法检测，总铁结合力（TIBC）、铁蛋白（SF）用免疫比浊法检测，转铁蛋白饱和度（TS）=Fe/TIBC×100%；丙二醛（MDA）、超氧化物歧化酶（SOD）利用氯化硝基四氮唑蓝 (NBT) 光化还原法检测（南京建成生物工程研究所）；肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）均采用放射免疫分析法检测（北京北方生物技术研究所）；IR水平评价利用稳态模型胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)=空腹胰岛素(Fins) (mU/L) ×FPG (mmol/L)/22.5；
1.3 统计学分析
采用SPSS 19.0统计软件进行分析，数据以
表示，3组数据间均数比较采用单因素方差分析（两两比较采用LSD法），非正态分布资料经对数转换后进行比较。采用多元线性回归法分析Fe、SF、TS与炎症水平及IR水平的相关性。所有假设检验均采用双侧检验。P<0.05为差异有统计学意义。
02结 果
2.1 一般情况比较
3组孕妇年龄、孕周差异均无统计学意义（P>0.05）。PGDM组与GDM组孕前BMI均高于NC组，且差异有统计学意义[（29.8±3.2）、（26.7±4.1）、（24.1±3.4），均P<0.05]。
2.2 血红蛋白、铁水平及IR水平的比较
2.2.1 血红蛋白与铁水平 与NC组相比，PGDM组Hb水平降低，SF、TS均升高（均P<0.05）；与GDM组相比，PGDM组Hb水平降低，SF、TS均升高（均P<0.05）；与NC组相比，GDM组SF、TS均升高（均P<0.05）（表1）。
2.2.2 IR水平 与GDM组相比，PGDM组IR水平升高，且两组IR水平均高于NC组（P<0.05）（表1）。
2.3 氧化应激与炎症水平的比较
2.3.1 氧化应激水平 与NC组相比，PGDM组及GDM组MDA水平均升高，SOD水平均降低（均P<0.01）（表2）。
2.3.2 炎症水平 与NC组相比，PGDM组及GDM组TNF-α、IL-6水平均升高（均P<0.05）；与GDM组相比，PGDM组TNF-α、IL-6水平均升高（表2）。
2.4 孕妇铁水平与炎症水平及IR的相关性
2.4.1 孕妇铁水平与炎症水平的相关性 应用多元线性回归法，将MDA、SOD、CRP、TNF-α、IL-6作为应变量，校正BMI后，结果显示PGDM组MDA、TNF-α、IL-6与SF呈正相关（均P<0.05），且与TS呈正相关（均P<0.01），而SF、TS与SOD均呈负相关（均P<0.05）；GDM组IL-6与SF呈正相关（P<0.05）且MDA、TNF-α、IL-6与TS呈正相关（均P<0.05），而SF、TS与SOD均呈负相关（均P<0.05）（表3）。
2.4.2 孕妇铁水平与IR的相关性 应用多元线性回归法，将HOMA-IR作为应变量，校正BMI后，结果显示PGDM组SF、TS均与HOMA-IR呈正相关（均P<0.01)；GDM组SF、TS均与HOMA-IR呈正相关（均P<0.01)；NC组SF与HOMA-IR呈正相关（P<0.01）（表3）。
03讨 论
GDM发病率逐年升高，根据国际糖尿病与妊娠研究协会（IADPSG）的标准，我国部分地区GDM的患病率甚至高达19.7%[10]。PCOS是生育期女性常见的内分泌疾病，IR和高胰岛素血症是其病理生理学基础，PCOS的存在可能会增加GDM 的发生风险，且会导致更严重的妊娠结局[2-3]。
女性怀孕过程属轻型、长期、慢性的应激，而GDM患者存在应激适应障碍情况，氧化应激损伤程度加强，从而导致IR加重，引起血糖升高[11]。既往研究发现，铁过负荷与GDM的发生发展密切相关，可能是体内铁离子通过Fenton反应催化自由基生成，自由基在铁离子的作用下启动一系列的自连锁反应，引起氧化应激损伤，从而升高血糖[12-13]。国内研究发现，PCOS妊娠患者铁蛋白水平升高，铁代谢紊乱，从而导致妊娠不良结局[14]。铁代谢异常可能在PGDM患者发病过程中发挥重要作用。
本研究结果显示，GDM患者铁蛋白水平增加，氧化应激损伤增强，IR程度增加，与国内外研究结果相符[12-14]。与GDM患者相比，PGDM患者铁蛋白、转铁蛋白饱和度进一步升高，且氧化应激损伤程度进一步加重，IR水平更强。有研究表明，PCOS患者体内存在轻度炎症状态，可能与IR的发生相关[15]。TNF-α为IR的预测因子，IL-6可能会通过促进脂质氧化，抑制胰岛素肝糖原代谢引起IR升高血糖，而CRP代表了机体的炎症水平[16]。本研究发现PGDM患者TNF-α、IL-6水平显着升高，且与机体氧化损伤及IR程度呈正相关，而CRP略有升高趋势，但差异无统计学意义，可能是采用纳入排除标准后，PGDM患者例数相对过少，且患者体内存在慢性、轻型的炎症状态，并不一定引起CRP的显着改变。
PGDM患者体内铁储存增加导致氧化及炎症损伤增强，IR增加。铁储存增加可能会减少肝脏和肌肉组织对胰岛素的摄入，降低肝脏对胰岛素的灭活作用，导致高胰岛素血症；另一方面胰岛素的增加会促进铁的沉积，导致氧化及炎症损伤，抑制胰岛素的生物活性，形成恶性循环。
综上所述，PGDM患者体内铁代谢紊乱，加重了机体的氧化及炎症损伤，导致IR，从而升高血糖。对于妊娠期女性补铁是否会增加GDM发生风险， PCOS患者妊娠后是否需补铁，这些都是值得研究的问题。因研究中收集患者例数有限，对PGDM的发生机制仅为临床观察，具体作用机理尚需大量的基础试验来阐述分析和验证，这将为PCOS患者预防GDM的发生提供新的思路。
利益冲突声明:所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献略
如果觉得《论著 |多囊卵巢综合征合并妊娠期糖尿病患者铁代谢与胰岛素抵抗的关系》对你有帮助，请点赞、收藏，并留下你的观点哦！
