医联：对于累及小脑后下动脉（PICA）的椎动脉夹层动脉瘤有哪些治疗方式，治疗关键是什么？张鹏：累及PICA的椎动脉夹层动脉瘤的治疗比较困难，是目前颅内动脉瘤治疗中比较棘手的问题。因为小脑后下动脉的一些血管分支供应脑干血流，所以，对累及到小脑后下动脉的椎动脉夹层动脉瘤，如何保证小脑后下动脉的通畅性，是手术考虑的主要内容之一。现在针对累及PICA的椎动脉夹层动脉瘤，主要采用栓塞或栓塞联合搭桥来治疗。一方面原因是对夹层动脉瘤的治疗不能选择夹闭手术，另一方面，随着介入材料的进步，介入治疗对夹层动脉瘤效果比较好，绝大多数随访患者能达到治愈。具体的治疗方法取决于受累的小脑后下动脉与夹层动脉瘤之间的位置关系，如果在受累动脉的在上端或两端，使用弹簧圈栓塞，并采用支架压迫血管壁，如果靠近PICA开口部位尽量少使用弹簧圈；如果在中段，且受累动脉较粗，可以放两个支架，一个置于椎动脉主腔内，另一个则从椎动脉放到PICA，再用弹簧圈辅助栓塞治疗；如果膨胀严重，而且患者有出血病史，但是对侧椎动脉正常，具备闭塞条件，可行PICA搭桥手术：枕动脉-PICA搭桥或双侧PICA在四脑室顶部进行侧-侧吻合，这样就不用考虑PICA开口的问题。但是这种情况下有部分患者PICA闭塞以后仍然会出现脑干症状，因为此时逆流回来的血流压力偏低，而且PICA的出口被闭塞以后，分支到脑干的血管非常细，不足以维持血管通畅性。简单说就是一个很粗的血管出口很小，也很容易血栓掉。医联： AVM有哪些主要症状？症状特点是什么？张鹏：头痛是AVM的主要症状，65%的AVM患者会出现头痛症状，一般呈间断性头痛，可以每天的固定时段头痛，或者某几天会头痛，女性可能出现经前发作，男性可表现为酒后发作；其次为出血，多见于年轻AVM患者，对于30岁以下的脑出血患者，首先考虑AVM；第三个就是癫痫发作，也是常见症状，与病变部位相关，一般多见于额、颞叶AVM，小孩子如果发生癫痫一定要优先考虑是不是AVM引起的。局灶性症状较少见，多由“盗血”引起，大量的血都由动静脉畸形流走了，而周围血管的灌注压降低，导致脑组织供血不足，引起患者的脑功能障碍，多表现为一侧肢体无力，但是这种症状较少见，常见于巨大的动静脉畸形或者伴有动静脉瘘的患者。另外病变位于枕叶部位的的患者会出现幻视、散光等症状，也是癫痫的一种形式，只不过是枕叶癫痫的表现。医联：AVM的治疗难点是什么？无症状脑动脉畸形是否需要治疗，治疗指征是什么？张鹏：对于无症状的AVM需要去评估，不能不管，评估主要是看有无出血因素，有没有动静脉瘘，对AVM的未来发展有一个预判，如果不存在这种危险因素，并且病人毫无症状或者症状非常轻，我个人不建议治疗，尤其是小孩子，这是目前对无症状AVM达成共识的处理方式。难治性AVM是目前治疗的难点，主要有两大类,一是巨大AVM（>5cm），另一类是位于功能区（脑干或基底节）的AVM，这种治疗起来非常困难，所以对于这种一定要充分评估治疗风险，尽可能采取多学科联合治疗，不建议采用一种方法进行治疗。比如，对基底节AVM，可以用栓塞去除危险因素，使血流减少，从而强化立体定向治疗的疗效并减少治疗后风险，对于功能区的AVM则要尽可能保证患者的神经功能。最重要的治疗指征就是出血，出血的患者一定要设法治愈，如果不治愈，再出血的概率还是非常高。与动脉瘤有区别的是AVM可能不会立刻出血，但是在以后一直都有出血的可能。第二个指征是难治性癫痫，这种癫痫药物无法治愈，如果AVM治愈了，癫痫自然也就得到很好控制。第三个就是像伴有难治性头痛的巨大的动静脉畸形以及脑膜脑动静脉畸形等，通过栓塞把脑膜的血管闭塞掉以后，症状就会得到明显缓解，其他的局灶性症状或者伴有动静脉瘘的患者通过栓塞治疗，也能够改善周围的脑组织供血，从而减少TIA的发作。医联：介入栓塞治疗AVM有几种栓塞材料？目前比较理想的栓塞材料是什么？张鹏：现在不同国家的医生喜欢采取不同的栓塞方法和栓塞材料，国际上使用较广泛的是液体栓塞材料onyx胶，使用onyx栓塞的目的更多是减少AVM的体积或彻底治愈AVM。美国多用弹簧圈栓塞，并且设计了专门栓塞AVM用的弹簧圈，弹簧圈栓塞主要用于术前阻断供血动脉，为手术切除做准备。我们用另一种意大利生产的glubran胶，是一种正丁酯化学材料，与onyx同属于液体栓塞材料， glubran对于熟悉的医生，使用起来可能比onyx更安全一些。onyx最大的缺点之一就是栓塞之后对血管的牵拉，拔管时会把血管拉的非常直，容易使血管的分支被拉断，导致出血，所以onyx栓塞通常情况下不选择非常迂曲的血管和非常细的血管。此外，onyx栓塞AVM出血率也偏高，比glubran栓塞的术后出血概率要大。现在可以说没有理想的栓塞材料，理想的栓塞材料应该是非常可控的，栓塞以后拔管对血管牵拉小，出血的风险低。医联：胶栓塞治疗AVM时有哪些要点和注意事项？张鹏：第一是反流不要多，把导管埋在胶里的长度一定要控制好，第二个要注意注射时间，不要因为弥散的非常好，我们就可以无休止的去打，要综合考虑结果、疗效和安全性，同时尽量减少并发症的发生，如果在提升治愈率的同时，并发症也提高了，我不认为这是一个好的方法。另外有的医生主张打完之后把导管埋在体内，我觉得这个不符合现在的治疗理念，从伦理学等角度是有待商榷的，所以最好不要留管。我也见到过几例留管的患者，几年后导管断裂，有的断裂的导管游走到下肢，导致皮肤溃疡，直接从皮肤里穿出来，也有断裂的导管游走到肾脏，导致肾衰竭，做了肾摘除，所以留管会有远期并发症。AVM的血管构筑就像一个黑匣子一样，医生并没有办法了解真实的血管构筑情况，操作的关键就是不要贪，要考虑并发症，太贪没有好的结果。
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